ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор – студентка 506 группы лечебного факультета
Время курации – 30.05.2002 – 8.06.2002
1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Возраст – 52 года.
Выполняемая работа или должность – пенсионерка, инвалид 2 группы.
Домашний адрес – x
Дата поступления в клинику: 22.05.02.
Диагноз при поступлении – Гипертоническая болезнь 2 ст. Гипертонический криз 2 вида.
Клинический диагноз – Гипертоническая болезнь 2 ст. Гипертонический криз 2 вида.
2. ЖАЛОБЫ.
Читайте также:
Больная жалуется на интенсивные головные боли, тяжесть в затылке, висках, которые появляются чаще утром, головокружения, мелькание мушек перед глазами. Жалуется на сжимающие боли в области сердца, чувство нехватки воздуха, общую слабость и недомогание.
3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
В течение 5 лет отмечает эпизодически появляющиеся интенсивные головные боли, тяжесть в затылке и висках, особенно по утрам, головокружения, мелькание мушек перед глазами, частые кризовые состояния, после психоэмоциональных нагрузок. Неоднократно вызывала бригаду скорой помощи. Самостоятельно принимала папазол, но-шпу. Месяц назад самочувствие ухудшилось, участились кризовые состояния, в связи с чем больная обратилась в приемное отделение КБСП и была госпитализирована в терапевтическое отделение.
4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОЙ.
Росла и развивалась соответственно возрасту. Было 3 беременности и 3 родов. С 50 возраста в менопаузе.
Наследственность: отец и мать умерли от инсульта (страдали гипертонической болезнью).
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечена относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.
Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекционные заболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекции не было. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.
Привычные интоксикации: не курит, алкоголем не злоупотребляет.
-
Читайте также:
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.
Страховой анамнез: инвалидность 2 группы с января 2000 года.
4. НАСТОЯЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОЙ.
Общее состояние больной.
Общее состояние больной относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Рост – 169 см. Масса – 72 кг. Индекс Брока – 112,5% – ожирение I степени. Телосложение по гиперстеническому типу.
Кожа и видимые слизистые.
Кожные покровы естественной окраски, чистые, сухие. Эластичность не снижена. Тургор несколько снижен. Сыпи, кровоизлияний, рубцов, узелков, шелушения кожи, «сосудистых звездочек» и язв нет. Волосы: оволосение по женскому типу, выпадения волос нет, патологической ломкости и тусклости их нет. Ногти: ногти обычной формы, нормальной окраски, без исчерченности, патологической ломкости и разрушения. Ногти не изменены. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.
Подкожно-жировой слой.
Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно по всему телу. Пастозности и отеков нет.
-
Читайте также:
Лимфатические узлы.
Пальпируемые лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подчелюстных, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые) не увеличены, подвижны, безболезненны, поверхность их гладкая, консистенция мягкая, они не спаяны с кожей, окружающей клечаткой и между собой. Кожа над ними не изменена.
Кости.
Искривления и утолщений костей нет. Пальпация и поколачивание костей безболезненны. Части скелета пропорциональны, деформаций нет.
Суставы.
Конфигурация суставов не изменена, они не воспалены, болезненности при ощупывании нет. Хруста и других патологических шумов при движениях суставов нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Жидкость в суставах не определяется. Позвоночник не изменен и движения в шейном, грудном и поясничном отделах его совершаются в должном объеме. Патологических искривлений позвоночника нет.
Температура тела (в подмышечных ямках) 36,8 С о .
Система дыхания.
Дыхание через нос не затруднено. Отделяемое из носа незначительное в виде слизи. Боли в области придаточных пазух носа нет. Крылья носа не участвуют в дыхании. Голос не изменен. Боли при разговоре и глотании нет.
-
Читайте также:
Грудная клетка гиперстенической формы. Эпигастральный угол больше 90 о . Грудная клетка симметрична, выпячивания или западения различных областей нет. Межреберные промежутки уменьшены, направление ребер в боковых отделах приближается к горизонтальному. Лопатки расположены симметрично и плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений – 16 в мин. Отставания той или другой половины грудной клетки в акте дыхания нет. Грудная клетка податлива. Голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается одинаковый, ясный легочный звук.
Спереди обе верхушки легких выстоят над ключицами на 3 см, сзади они располагаются на уровне остистого отростка VII-гошейногопозвонка.
Ширина полей Кренига равна 5 см.
Нижние границы легких легких:
Остистый отросток XI грудного позвонка
Остистый отросток XI грудного позвонка
Подвижность нижнего края легкого:
А) срединноключичная линия – правое легкое: на вдохе – 2см, на выдохе – 2 см, суммарная – 4 см; левое – – – – – –
Б) средняя подмышечная линия – правое легкое: на вдохе – 3 см, на выдохе – 3 см, суммарная – 6 см; левое легкое: на вдохе 3 см, на выдохе – 3 см, суммарная – 6 см.
В) лопаточная линия – правое легкое: на вдохе – 2 см, на выдохе – 2 см, суммарная – 4 см; левое легкое: на вдохе 2 см, на выдохе 2 см, суммарная – 4 см.
Аускультативно на симметричных участках грудной клетки выслушивается одинаковое, везикулярное дыхание. Над гортанью, тразхеей, в области рукоятки грудины, в межлопаточном пространстве на уровне III и IV грудных позвонков выслушивается бронхиальное дыхание. Бронхофония не изменена. Побочных дыхательных шумов не обнаружено.
Сердечно-сосудистая система.
Область сердца не изменена. Видимой пульсации артерий и вен нет. Пульс достаточного наполнения, напряженный, синхронный, ритмичный. Частота пульса 74 ударов в мин. Артериальное давление на левой руке 150/110 мм.рт.ст., на правой 150/110 мм рт.ст.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по левой срединно-ключичной линии. Разлитой, ширина 3 см.
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межре
по левой срединно-ключичной линии в V межреберье
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
правая по левому краю грудины
верхняя на IV ребре
левая на 1 см кнутри от границы относительной тупости
Поперечник сосудистого пучка – 5,5 см.
Поперечник сердца – 13, 5 см.
Аускультативно: тоны сердца ритмичные. Акцент 2 тона над аортой. Патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.
Система пищеварения.
Исследование полости рта. Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета. Рисунок языка обычный. Язык не воспален, сосочки не изменены, трещин, язв и отпечатков зубов нет.
Губы. Розовые, влажные, без высыпаний, изъязвлений углов рта, трещин и уродств.
Слизистая полости рта. Слизистая полости рта бледно-розового цвета. Пигментации, афт, язвочек, трещин, уродств нет.
Зубы. Зубная формула сохранена, кариозных зубов и гангренозных корней нет.
Десны. Десны бледно-розовой окраски, разрыхленности, язв, участков некроза, геморрагий и болезненности нет.
Мягкое и твердое небо. Мягкое и твердое небо бледно-розового цвета, без налета и геморрагий.
Зев. Зев бледно-розового цвета, миндалины не увеличены, налета и некроза нет.
Исследование живота. Живот обычной, овальной формы, без участков выпячивания и втяжения, активно участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Расширения вен передней брюшной стенки нет. Перкуторно наличие жидкости и метеоризм не определяются. Симптома флюктуации нет.
Ориентировочная поверхностная пальпация. Кожный покров живота не изменен. Подкожно-жировая клечатка хорошо выражена. Напряжения брюшной стенки нет. Брюшная стенка безболезненна. Пупок втянут. Расхождения прямых мышц, грыжевых выпячиваний и других изменений нет. Паховые кольца не расширены. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая пальпация. При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско пальпируется большая кривизна желудка по обе стороны от передней срединной линии на 2 см выше пупка в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него, она безболезненна; сигмовидная кишка в виде гладкого безболезненного цилиндра плотноватой консистенции толщиной с большой палец; слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного цилиндра с закругленным дном диаметром 2 см. Другие органы брюшной полости пропальпировать не удалось.
Аускультация живота. При аускультации живота выслушивается долгое периодическое урчание. Шума трения брюшины нет.
Исследование печени и желчного пузыря.
Видимое увеличение печени и желчного пузыря на глаз не определяется. Перкуторно верхняя граница абсолютной тупости печени располагается: по окологрудинной линии справа у верхнего края VI ребра, полевойпередней подмышечной линии – на VII ребре. Нижняя граница абсолютной тупости проходит: по правой передней подмышечной линии – на X ребре, по срединно-ключичной линии по нижнему краю правой реберной дуги, по передней срединной линии – на 4 см от нижнего края мечевидного отростка. Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 1 см ниже реберной дуги. Поверхность печени гладкая, край ее острый, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Курвуазье – отрицательные.
Селезенка. Селезенка не пальпируется ни в положении на спине, ни в положении на правом боку. Перкуторно: продольный размер – 6 см, поперечный – 2 см.
Мочевыделительная система.
При осмотре поясничной области сглаживания контуров, выбухания, гиперемии кожи и припухлости нет. Выпячивания над лобком нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Эндокринная система.
Общее развитие больной соответствует паспортному возрасту. Рост 169 см, телосложение по гиперстеническому типу. Кожа бледно-розового цвета, сухая. Истончения или огрубения кожи нет. Стрий нет. Щитовидная железа не увеличена. Тремора рук, век, языка нет. Симптомы гиперфункции щитовидной железы отрицательны. Молочные железы развиты хорошо, рубцов, видимых и пальпируемых опухолей, мастопатий и свищей нет. При пальпации низа живота болезненности нет, матка и ее придатки не пальпируются.
Нервная система и органы чувств.
Сознание ясное. Интеллект нормальный. Речь внятна. Больная правильно отвечает на вопросы. Эмоционально несколько возбудима. Память сохранена. Сон не нарушен. Чувствительность не изменена. Болезненности по ходу нервных стволов нет. Походка не изменена. Рефлексы сохранены, патологических рефлексов нет. Реакция зрачков на свет живая. Менингеальных симптомов нет. Дермографизм красный, стойкий.
5. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
На основании жалоб больной на головные боли (тяжесть в затылке, висках), которая появляется чаще утром;
на основании данных объективного исследования: разлитой верхушечный толчок, расширение левой границы сердца, акцент II тона над аортой, АД 150/110 мм.рт.ст., рабочее давление 130/100 мм. рт. ст.;
на основании данных из анамнеза заболевания: в течение 5 лет отмечает эпизодически появляющиеся интенсивные головные боли, тяжесть в затылке и висках, особенно по утрам, головокружения, мелькание мушек перед глазами, частые кризовые состояния после психоэмоциональных нагрузок;
можно поставить диагноз: Гипертоническая болезнь II стадия.
II стадия поставлена на основании: данных говорящих о вовлечение в процесс левого желудочка (расширение границ влево, разлитой верхушечный толчок, акцент II тона над аортой).
6. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.
3. Биохимический анализ крови.
5. УЗИ органов брюшной полости.
6. Консультация окулиста.
7. Консультация невропатолога.
7. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.
Артериальная гипертония. История болезни. Медицинская карта терапевтического больного
| ММА им. И. М. Сеченова
Кафедра Факультетской терапии № 2 Год рождения: 1931 Дата поступления: 21 февраля 2008 года Место жительства: г. Москва Жалобы при поступлении: головокружение, слабость, периодические головные боли, локализующиеся преимущественно в затылке, давящего характера, мелькание «мушек» перед глазами, шум в ушах, тошноту, боли за грудиной давящего характера, появляющиеся при ходьбе на 400-500 м, подъёме по лестнице на 3 этаж. Перенесённые заболевания: детские инфекционные, простудные. Туберкулёз, сахарный диабет, венерические и другие хронические заболевания отрицает. Перенесенные операции: удаление левого яичника в 1958г. по поводу кисты. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, полноценное. Диету не соблюдает, употребляет в пищу солёные, жирные продукты. Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем отрицает. Наследственность отягощена: мать страдала ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью, умерла в 74 года от инсульта. Отец погиб на фронте, заболеваниями со стороны сердечно-сосудистой системы не страдал. Гинекологический анамнез: без особенностей. Менструации с 17 лет, по 3 дня, через 30 дней, регулярные умеренные, безболезненные. Менопауза с 83го года, протекала без осложнений. Количество беременностей: 0. Наличие гинекологических заболеваний отрицает. Менопауза с 1983 года. Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные средства отрицает. История заболевания: Повышение артериального давления отмечает с 37 лет, когда отметила повышения значения АД до 170/90 при эмоциональной нагрузке. Максимальные значения АД на уровне 200/100. Повышения давления были бессимптомными или сопровождались головокружениями. Лечилась амбулаторно в поликлинике. Название препаратов назвать затрудняется, медицинская документация утеряна. Около 20 лет назад отметила впервые появление болей за грудиной давящего характера, одышки при высоких физических нагрузках (подъём на 8-10 этажей), проходящих по её окончании. Повышение АД стали сопровождать головные боли преимущественно в области затылка, тошноту, иногда рвоту, не приносящую облегчение. Последнее время принимает эналаприл (20 mg * 2 раза в день), атенолол (12,5 mg *2 раза в день); максимальные значения АД на уровне 260/150, садаптирована 150/90 мм рт ст.. За день до поступления отмечала ухудшение самочувствия, появление слабости, головокружения, головной боли в затылочной области давящего характера, тошноты. Больная отметила повышение артериального давления 250/120 мм рт.ст.. Лечилась самостоятельно – однократным приёмом эналаприла – без эффекта. По каналу «скорой» госпитализирована в 61 ГКБ. Симптомы и синдромы: на основании жалоб, анамнеза заболевания возможно выделение синдрома артериальной гипертензии, о чем свидетельствует повышение АД в течение длительного времени; кардиального синдрома, о чём свидетельствует наличие жалоб пациентки на боли за грудиной давящего характера, появляющиеся при умеренной физической нагрузке; церебрального синдрома, за который говорит наличие жалоб на головокружение, головные боли преимущественно в области затылка, тошноту, иногда рвоту, не приносящую облегчение. Данные объективного исследования. Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Конституция нормостеничная. Нормального питания. Рост 174 см. Вес 78 кг. ИМТ=23,78 (соответствует норме). Кожные покровы нормальной окраски. Влажность кожных покровов нормальная. Костно-мышечный аппарат без видимых изменений. Лимфоузлы не увеличены. Периферических отёков нет. Мышцы безболезненны. Суставы не деформированы. Дыхание через нос свободно. ЧДД 16 в мин. Форма грудной клетки правильная. В дыхании участвуют равномерно. Пальпация грудной клетки безболезненна. Голосовое дрожание нормальное. Перкуторный звук легочный. Границы легких не изменены. Дыхание жёсткое, проводится во все отделы. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Область сердца и крупных сосудов не изменена. При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra. Толчок разлитой, высокий, сильный, резистентный. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом “кошачьего мурлыканья” у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. Сердечный толчок не определяется. Границы относительной сердечной тупости: Правая – IV межреберье на 1см. кнаружи от правого края грудины. ЧСС 80 уд/мин, частота пульса 80 уд/мин. Ритм правильный. АД 150/90 на обеих руках. Пульсация периферических сосудов определяется. Язык чистый, влажный. Миндалины не увеличены. Прохождение пищи по пищеводу затруднено. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень: размеры по Курлову 10х7х6 см. Не пальпируется, безболезненная. Желчный пузырь не пальпируется. Область почек при пальпации безболезненна. Почки не пальпируются. Симптом 12 ребра отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Щитовидная железа – не увеличена Симптомы Грефе, Штельвага, Мебиуса отрицательны. Тремора пальцев рук нет. Нервно-психическое состояние: Больная ориентирована во времени, месте и пространстве. Менингиальных симптомов нет. Выделенные симптомы и синдромы: на основании объективного обследования выявлено расширение левой границы сердца влево (гипертрофия левого желудочка), акцент 2-ого тона над аортой, синдром артериальной гипертензии на основании АД 150/90. Основное заболевание: Гипертоническая болезнь 2 стадии, 3-ей степени, очень высокого риска. ИБС: стабильная стенокардия II ФК. Фоновое: Атеросклероз аорты, коронарних, церебральных артерий. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови (общий белок, альбумины, креатинин, холестерин, глюкоза, АСТ, АЛТ,ЩФ, ЛДГ, электролиты), коагулограмма, ЭКГ, RW, HBsAg, HCV, ЭКГ, ЭхоКГ, обзорная R-графия грудной клетки, УЗИ (щитовидной железы, органов брюшной полости, почек), сцинтиграфия почек, КТ надпочечников, аортография, полисомнография, гормоны щитовидной железы, консультация офтальмолога, анализ на микроальбуминурию. Общий анализ крови от 22.02.08
|
Заключение: Гипергемоглобинемия.
22/02/08
| АЧТВ 33” |
| Фибриноген (через 1 час) 2,9 |
| Фибринолитическая активность 210” |
| Тромбиновое время 12” |
| Протромбиновое время 19,1 80в 1,11 |
Заключение: Норма.
Биохимический анализ крови 22/02/08
| Анализ | Результат | Норма |
| Общий белок | 7,1 г/дл | 6,7-8,7 |
| Мочевина | 5,4 ммоль/л | 2,9-7,2 |
| Триглицериды | 1,0 ммоль/л | 0,4-2,3 |
| Холестерин | 7,3 ммоль/л | 3,6-6,2 |
| Общий билирубин | 15,7 мкмоль/л | 1,7-21 |
| Прямой билирубин | 1,5 мкмоль/л | 0-3 |
| Креатинин | 83 мкмоль/л | 53-115 |
| АЛТ | 23 Ед/л | 0-41 |
| АСТ | 24 Ед/л | 0-37 |
| ЛДГ | 367,5 Ед/л | 480 |
| В-липопротеиды | 4,8 | |
| Калий | 4,8 | |
| Натрий | 142 |
Заключение: Повышение уровня холестерина.
Анализ мочи по Нечипоренко 22/02/08
Реакция – кислая, Белок – нд, Лейкоциты – 1000, Эритроциты – нд, Цилиндры – нд.
Прозрачность – 0, Цвет – желтый, Относительная плотность 1021.
Заключение: изостенурия, лейкоцитурия.
Исследование гормонов щитовидной железы 22.02.08
| Показатели | Норма | |
| Своб. Т3 | 2,5-5,8 | |
| Своб. Т4 | 11,6 | 11,5-23,0 |
| ТТГ | 5,9 | 0,17-4,05 |
| АТ к ТТГ | 0-190 |
ЭКГ .
Ритм правильный, синусовый, ЧСС 88/мин, горизонтальное положение ЭОС. Интервал P-Q =0,16, интервал QRS=0,08, QRS не деформирован, сегмент ST изоэлектричен. R1>R2>R3; S1 Rv1-2; Sv1-2>Sv5-6
Заключение: Гипертрофия ЛЖ.
Консультация окулиста от 28.02.08г., заключение:
Гипертонический кардиосклероз сетчатки, начальная катаракта. Миопия средней степени.
На основании наличия у пациентки:
- жалоб на головокружение, слабость, периодические головные боли, локализующиеся преимущественно в затылке, давящего характера, мелькание «мушек» перед глазами, шум в ушах, тошноту, боли за грудиной давящего характера.
- данных анамнеза: Повышение артериального давления с 37 лет. Максимальные значения АД на уровне 260/150 мм рт.ст..
- данных семейного анамнеза: мать страдала ГБ, умерла в 74 года от инсульта.
- данных объективного исследования – расширения границ относительной сердечной тупости влево, наличия акцента 2-ого тона над аортой. АД 140/85 мм рт. ст..
- методов лабораторной диагностики – данных ЭКГ – гипертрофия ЛЖ.
ставится диагноз гипертоническая болезнь 2 стадии, 3-ей степени.
Вторичную артериальную гипертензию позволяет исключить:
Форма АГ Основные методы диагностики,
позволяющие исключить вторичную АГ.
Почечные УЗИ почек, сцинтиграфия почек,
Первичный гиперальдостеронизм Компьютерная томография надпочечников.
Синдром или болезнь Кушинга Визуализация надпочечников(УЗИ).
Феохромоцитома и другие Визуализация опухоли (КТ, УЗИ, сцинтиграфия, МРТ).
Коарктация аорты Аортография.
Недостаточность аортальных ЭХОКГ.
Синдром нарушения дыхания Полисомнография
Ятрогенные АГ Отсутствие связи АГ с приемом каких-либо препаратов.
Очень высокий риск (риск инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет 30% или выше) обусловлен наличием у пациентки факторов риска:
- Возраст старше 65 лет,
- Холестерин > 6,5 ммоль/л (у данной пациентки 7,3 ммоль/л),
- Семейный анамнез ранних сердечно – сосудистых заболеваний,
А так же поражения органов-мишений – гипертрофия левого желудочка, гипертонический ангиосклероз сетчатки и 3 степенью артериальной гипертензии.
На основании наличия жалоб пациентки на боли за грудиной давящего характера, появляющиеся при выполнении ходьбе на 400-500 м, подъёме по лестнице на 3 этаж, ставится диагноз ИБС: стабильная стенокардия II ФК.
Гипертоническая болезнь 2 стадии, 3-ей степени, очень высокого риска. Атеросклероз. ИБС: стабильная стенокардия II ФК.
– ограничение потребления алкогольных напитков менее 20 г/сут.;
– увеличение физических нагрузок (регулярные физические нагрузки по 30-40 минут не менее 4-х раз в неделю);
– снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки;
– комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах).
Ингибиторы АПФ: Эналаприл 10 мг/сут.,
В-адреноблокаторы: Метопролол 100мг/сут.,
Блокаторы Ca2+ каналов: Амлодипин 5мг/сут.,
Статины: Ловастатин 20мг/на ночь.,
Дезагреганты: Аспирин ¼ таблетки 1 раз в день.
История болезни – терапия (гипертоническая болезнь II степени) (стр. 1 из 2)
МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.М.СЕЧЕНОВА
Жалобы при поступлении:
На приступы сердцебиения (ЧСС более 150 уд. в 1 мин), проходящие после приема анаприлина, коринфара, головные боли, боли в прекардиальной области, неинтенсивные, ноющие, без иррадиации, возникающие в покое и проходящие самостоятельно; одышку при физических нагрузках; повышение АД до 170/110 мм.рт.ст., ушудшение зрения, частые синкопальные состояния.
В 1966 году несколько раз госпитализировался по поводу болей в области сердца с диагнозом «ИБС. Вазоспастическая стенокардия». После проведенного курса лечения чувствовал себя удовлетворительно.
В 1988 году на фоне стресса вновь возникли боли в области сердца. Лечился амбулаторно, не систематически.
В 1992 году у больного стали возникать приступы сердцебиения (ЧСС до 150 уд. в 1 мин.) и брадикардии (ЧСС 40 уд. в 1 мин.) с периодическим возникновением чувства нехватки вохдуха, короткие приступы затемнения сознания. Наблюдался в ГТК по поводу приступов пароксизмальной тахикардии, получал анаприлин, апрессин, триампур.
В 1993-94 гг. больной стал отмечать подъемы АД до 170/110 мм.рт.ст., резкие головные боли.
Настоящее ухудшение возникло полгода назад: участились приступы сердцебиения, подьем АД до 170-180/100-110 мм.рт.ст., головные боли, ухудшение зрения. Лечился не систематически. В июле-августе дважды отмечал потерю сознания, с ощущением отсутствия биения сердца, приходил в сознание самостоятельно, продолжительность приступа не знает. ЭКГ пленки в момент потери сознания не имеет.
30 октября этого года госпитализирован в ГКТ для дообследования и лечения.
Рос и развивался нормально. В школу пошел с 7 лет, окончил 10 классов. На данный момент работает научным сотрудником в организации «Агат».
Перенесенные и сопутствующие заболевания заболевания:
Скарлатина, болезнь Боткина, хронический холецистит, хронический панкреатит, хронический гастрит. Операций и травм не было.
Аллергические реакции больной не отмечает.
Не отягощена. Со слов больного мать страдает гипертоноческой болезнью.
Общее состояние больного удоволетворительное, положение активное, сознание ясное, телосложение нормостеническое. Рост 185см., вес 86кг. Температура 36,7°С.
Кожные покровы бледнорозового цвета, чистые; слизистые ротовой полости, глотки и склер нормального цвета. Влажность и эластичнось нормальная. Волосяной покров развит умерено, по мужскому типу. Ногти нормальной формы, исчерченные, неломкие.
Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, отеков нет.
Лимфатическая система: периферические лифатические узлы не пальпируются.
Костно-мышечная система: жалоб нет. Общее развитие умеренное. Тонус мышц нормальный. Болезненности при пальпации не наблюдается. Активные и пассивные движения не затруднены. Со стороны суставов изменений не выявлено.
Система дыхания: Жалобы на одышку при физическо нагрузке. Дыхание через нос свободное. Гортань нормальной формы, при ощупывании болезненности не отмечается. Грудная клетка конической формы без деформаций. Тип дыхания брюшной. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧДД=16 в 1 минуту. При перкуссии звук ясный легочный, одинаковый в симметричных участках грудной клетки. Границы легких в норме. При аускультации: дыхание везикулярное, шума трения плевры и хрипов нет.
Система кровообращения: Жалобы не боли в области сердца и сердцебиение. Сосуды шеи не изменены. Верхушечны толчок – ограниченый, неусиленный, приподнимающий, нерезистетный – пальпируется в V межреберье на 1 см. кнутри от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастрии нет. При аускультации: тоны сердца ритмичные, звучные. Шумы отсутсвуют. ЧСС 60 уд. в мин. Пульс 60, одинаковый на правой и левой лучевых артериях, нормального наполнения, напряжения величины и формы. АД 110/70 мм.рт.ст.
Система пищеварения: Аппетит хороший. Запаха из рта нет. Язык розовый, влажный, слегка обложен белым налетом у корня. Видимые слизистые без изменений. Глотка нормальной окраски. Миндалины нормальной величины. Акт глотания не нарушен.
Форма живота обычная, брюшная стенка принимает участие в акте дыхания, выпячиваний, втяжений, видимой пульсации и перистальтики не отмечается. Рубцов нет.
При перкуссии отмечается тимпанит различной степени выраженности. Скопления жидкости в брюшной полости не отмечается. Живот при пальпации безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Границы печени в норме. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, безболезненный.Желчный пузырь не пальпируется. Пальпация в точке желчного пузыря безболезненная. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи отрицательные. При аускультации выслушиваютя нормальные перистальтические кишечные шумы.
Система мочеотделения: Жалоб нет. При осмотре областе почек патологических изменений не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 раза в сутки. Почки не пальпируются.
Эндокринная система: Жалоб нет. Щитовтдная железа не увеличена, при пальпации безболезненна.
Невно-психический статус: Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Головных болей нет. Контактен, правильно отвечает на вопросы. Нарушений сна нет.
1. Общий анализ крови
2. Биохимия крови (АЛТ, АСТ, g-ГТ, СРБ, фибриноген).
3. Общий анализ мочи
4. Анализ мочи по Нечипоренко
7. Рентгенография органов грудной полости
9. Холтеровское моноторирование
Общий анализ крови 3.11.97:
Лейкоциты 6 000 /мм 3
Эритроциты 5,6 х 10 6 /мм 3
Гемоглобин 16,2 д%
Цветовой показатель 0,86
Биохимия крови 3.11.97:
Общий белок 7,0г% (6-8)
Альбумин 4,3г% (3,5-5,0)
Неорганический фосфор 3,9мг% (2,5-4,5)
Глюкоза 119мг% (80-120)
Общий билирубин 0,7мг% (0,1-1,0)
Прямой билирубин 0,2мг% (0-0,3)
ХС-ТГ 224мг/дл (200-400)
Белковая фракция альбуминов 50% (54-62)
тимоловая проба 2,4ед (0-4)
фибриноген 9,0мг/мл (6,5-11,0)
Общий анализ мочи 31.10.97:
удельный вес 1011
Желчные пигменты нет
Уробилин в норме
Лейкоциты единичные в поле зрения
Анализ мочи по Нечипоренко 18.11.97:
Лейкоциты 2750/мл (4000)
Эритроциты 2000/мл (1000)
Заключение: выраженная синусовая брадикардия с ЧСС 48-50 уд. в 1 мин. Нормальное положение ЭОС. Обращает на себя внимание укорочение интервала P-Q (P-Q 150 уд. в 1 мин), проходящие после приема анаприлина, коринфара; боли в прекардиальной области, неинтенсивные, ноющие, без иррадиации, одышку при физической нагрузке; головные боли, ухудшение зрения, частые синкопальные состояния.
2. Анамнестических данных: С 1992 года у больного стали возникать приступы сердцебиения (ЧСС 150) и брадткардии (ЧСС 40), периодически возникало чувство нехватки воздуха, затруднение вдоха, короткие приступы затемнения сознания. В 1992-93 гг. наблюдался в ГТК по поводу приступов пароксизмальной тахикардии. Получал триампур, анаприлин, апрессин. На фоне проводимой терапии состояние больного улучшилось. С 1993-94 гг. больной отмечает подъемы АД до 170/110 мм.рт.ст. при рабочем 120/80мм.рт.ст., резкие головные боли, ухудшение зрения. Настоящее ухудшение возникло полгода назад: участились приступы сердцебиения, подьем АД до 170-180/100-110 мм.рт.ст., головные боли, ухудшение зрения. Лечился не систематически. В июле-августе дважды отмечал потерю сознания, с ощущением отсутствия биения сердца, приходил в сознание самостоятельно.
Гипертоническая болезнь II степени, I стадии, высокого риска (История болезни 39-летней пациентки)
Содержание работы
Северный государственный медицинский университет
Кафедра факультетской терапии
Зав. кафедрой, д.м.н., проф. Миролюбова О.А.
Преподаватель ассистент кафедры Плотникова Е.В.
Куратор: студентка 3 группы 4 курса стоматологического факультета Гурьева Я. А. Время курации: 3.09.13 – 6.09.13
2. Возраст: 39 лет
4. Семейное положение: Замужем
5. Профессия: Медицинская сестра
7. Адрес места жительства:
8. Дата поступления в стационар: 2013
II. Анамнестические данные.
1. Субъективные данные (субъективное состояние больного).
Жалобы на момент поступления: на приступы аритмии в течение двух недель, по три раза в день, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха; на повышенное артериальное давление, головокружение, рвоту, потливость.
Жалобы на момент курации: жалоб не предъявляет. Отмечает улучшение состояния после проводимой терапии.
2. История настоящего заболевания.
Со слов пациентки, первые признаки артериальной гипертензии у нее появились около 9 лет назад (предположительно 2003-2004 год), после чего пациентка каждое утро принимает препарат индопамин. Пациентка отмечает наличие гипертонических кризов, сопровождающихся нехваткой воздуха (пациентка задыхалась). Раньше, со слов пациентки, врачи ставили ей нейроциркуляторную дистонию по гипотоническому типу, а сейчас – вегетососудистую дистонию по гипертоническому типу.
Очередной приступ случился 21.08.13. Пациентка, находясь на работе, почувствовала себя плохо: головокружение, рвота, потливость, учащенное сердцебиение (казалось, что «сердце вот-вот выпрыгнет»), постепенное нарастание чувства нехватки воздуха, артериальное давление (при измерении на месте) 140/100. Пациентка отмечает, что такое состояние было впервые и у нее даже появилось чувство страха. Напарница, заметив ее состояние, сопроводила ее до отделения, где врач определил ее в стационар. Лечение получает в виде капельниц и таблетированных препаратов (гипотензивная терапия) с положительным эффектом – состояние пациентки улучшилось.
3. Перенесенные заболевания:
краснуха, корь, грипп, ОРЗ. Венерические заболевания, гепатит отрицает.
Пациентка родилась в Архангельской области. Проживает в настоящее время в Архангельской области, п.Катунино в благоприятных условиях (благополучная семья, благоустроенная квартира, полноценное питание). Второй раз замужем, имеет троих детей, одного внука. Первый брак был неудачным (муж избивал пациентку, она перенесла 2 закрытые черепно-мозговые травмы) и был расторгнут в 2003 году. Сама пациентка считает этот факт предрасполагающим для развития артериальной гипертензии.
Гинекологических заболеваний не отмечает. Инвалидности не имеет.
Менструации начались с 13 лет, цикл пока регулярный (31 день).
Аллергологический анамнез не отягощен.
Вредных привычек не имеет.
Наследственный анамнез: мама, бабушка, пробабушка страдали повышенным артериальным давлением (еще один фактор развития заболевания).
III. Объективное исследование – настоящее состояние.
Общий осмотр (3.09.13):
ИМТ=22,3 кг/м*2 (признаков ожирения нет)
1. Общее состояние больного: удовлетворительное.
2. Положение больного: активное.
3. Психика и нервная система:
4. Телосложение нормостеническое.
5. Температура тела 36,8 градусов Цельсия.
6. Кожа: кожные покровы цвета загара, обычной влажности, чистые. Эластичность, тургор и целостность кожи не нарушены. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Структура волос и ногтей не изменена.
7. Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, однородной консистенции, отеков, пастозности нет.
8. Лимфатические узлы: Периферические лимфоузлы не пальпируются..
9. Мышечная система: развита средне, тонус мышц не нарушен, мышечная сила сохранена.
10. Костно-суставная система: развитие костного скелета правильное. Суставы не деформированы, безболезненны. Движения в суставах и позвоночнике не нарушены
При осмотре грудная клетка правильной формы. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. ЧД – 18 в минуту. Тип дыхания грудной. Дыхательные движения ритмичные, средней глубины. При пальпации грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание умеренное и симметричное над обеими половинами грудной клетки. Грудная клетка резистентна.
При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, побочных шумов нет. Бронхофония с обеих сторон отрицательна.
История болезни
Больная: С.С.А., 52 года.
Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, высокий риск. Атеросклероз аорты. Гиперхолистеринемия. Пролапс митрального клапана легкой степени. ХСН IIа стадии, I ФК.
Паспортные данные:
Больная С.С.А.
Возраст: 52 года
Адрес: г. Барнаул
Профессия, должность: заведующая магазином (15 лет)
Время курации: с23.09.2010г. по 30.09.2010г.
Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, высокий риск. Атеросклероз аорты. Пролапс митрального клапана легкой степени. ХСН IIа стадии, I ФК.
Жалобы
На давящую головную боль по всей голове умеренной интенсивности, головокружение, звон в ушах, мелькание мушек перед глазами возникающие при психоэмоциональном и физическом перенапряжении, связанные повышением АД до 170/90 мм.рт.ст. Принимает гипотиазид 14,5 мг (1/2 таблетки)и коронал 5 мг во время эпизодов повышения артериального давления. Систематическую терапию не проводит.
На отеки на нижних конечностях, появляющиеся к вечеру
Больной считает себя с 2009 года, когда впервые стали появляться головные боли по всей голове и головокружение, сопровождаемые повышением АД до 125/80 мм.рт.ст. (при офисном АД=90/60 мм.рт.ст.). Принимала андипал 1 таблетку. Отмечала улучшение. К врачам не обращалась.
За последний месяц отмечает ухудшение. Головные боли и головокружение стали появляться 2-3 раза в неделю, стал появляться звон в ушах и мелькание мушек перед глазами, АД при этом поднималось до 180/90 мм.рт.ст. Принимала гипотиазид 14,5 мг (1/2 таблетки)и коронал 5 мг при повышении АД. Отмечала улучшение.
Последнее ухудшение – 20.09.2010г. На фоне головной боли по всем участкам, звона в ушах, мелькания мушек перед глазами, головокружения АД повысилось до170/90 мм.рт.ст. Больная вызвала «скорую помощь», по которой была госпитализирована в АККД для постановки диагноза и подбора адекватной терапии.
Anamnesis vitae
Родилась 2 июля 1958 году в г. Барнауле. Восполительными заболеваниями дыхательных путей в детстве болела редко. Корью, краснухой, и паротитом не болела.
Последние 15 лет занимает должность заведующей магазином.
Курит в течении 20 лет по 15 сигарет в день. ИК=20*15/20=15 (пачка/лет)
Перенесла тубекрулез в 19 году. Снята с учета в 1991 г.
Страдает хроническим пиелонефритом с 16 лет.
1975г. – операция по поводу МКБ.
Замужем, имеет двоих детей.
Наличие ОИМ, ОНМК – больная отрицает.
Со слов больной – инфекционным гепатитом, венерическими заболеваниями не страдала.
В настоящее время социальные условия жизни удовлетворительные, живет в благоустроенной квартире, домашних животных нет.
Эпидемиологический анамнез: контакта с инфекционными больными и высоколихорадящими больными не имела.
Трансфузионный анамнез: со слов больной, переливание крови не проводилось.
Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты не отмечала.
Хронические интоксикации: не отмечает.
Наследственность: отягощена – отец больной страдает гипертонической болезнью.
Status praesens communis
Состояние больной удовлетворительное, активное положение, ясное сознание, выражение лица обычное, на вопросы отвечает адекватно, телосложение правильное, конституция нормостеническая, повышенного питания, рост 170 см, масса тела 62 кг, ИМТ = 21,4 кг/м 2 (норма). Походка обычная, осанка прямая. Температура тела нормальная (36,6 о С).
Кожные покровы и слизистые оболочки:
Цвет кожи бледно – розовый, эластичность сохранена, истончений или уплотнений кожи не выявлено, влажность кожных покровов умеренная. Ногти крепкие, без поперечной исчерченности, изменений формы не обнаружено. Слизистая рта бледно-розовая. Молочные железы не увеличены, пальпаторно никаких образований не определяется, сосок без особенностей, при надавливании выделений нет.
Подкожная жировая клетчатка:
Подкожно жировая клетчатка умеренно выражена. Наибольшее отложение жира имеется в области живота. Имеются отеки на нижних конечностях.
Периферические лимфатические узлы:
Поднижнечелюстные, затылочные, шейные, над- и подключичные, подмышечные не пальпируются.
Суставы нормальной конфигурации, без деформаций, без изменения окраски кожи над суставами, величины окружностей суставов соответствуют нормам. Степень развития мышечной системы удовлетворительная. Объем пассивных и активных движений не ограничен.
Патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. Наличие капиллярного пульса и венного пульса не наблюдается.
Верхушечный толчок определяется в V межреберье слева на 1,5 см кнутри от срединоключичной линии. Дрожания грудной клетки («симптом кошачьего мурлыканья») не определяется.
Уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. При пальпации периферических артерий (плечевых, лучевых, бедренных, подколенных) определяется ригидная стенка.
- одинаков на обеих руках;
- ритмичный (pulsus regularis);
- частота 68 пульсовых волн в минуту;
- твёрдый (pulsus durus);
- полный (pulsus plenus);
- большой (pulsus magnus);
- равномерный (pulsus aequalis);
- дефицита пульса не наблюдается.
АД (D) =110/70 мм рт. ст.
АД (S) =90/70 мм рт. ст.
На фоне проводимой терапии гипотиазидом и феназепамом
| Границы относительной тупости сердца | |
| правая | В V межреберье по правому краю грудины |
| левая | В V межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии |
| верхняя | В III межреберье слева по окологрудинной линии |
Ширина сосудистого пучка во II межреберье составляет 5,0 см.
I тон – митральный клапан – V межреберье слева на 1,5 см. кнутри от среднеключичной линии.
II тон – клапан аорты, II межреберье справа по парастернальной линии.
II тон – клапан легочного ствола, II межреберье слева по парастернальной линии.
I тон – трикуспидальный клапан – область прикрепления мечевидного отростка к грудине.
II тон – точка Боткина – Эрба – клапан аорты, III межреберье слева у края грудины.
I тон – точка Наунина – митральный клапан, IV межреберье слева у края грудины.
I тон – точка Левиной – трикуспидальный клапан, вершина эпигастрального угла.
Тоны сердца ясные, ритмичные, тембр не изменен, нормокардия. III и IV тоны не выслушиваются; внутрисердечных и внесердечных (шум трения перикарда, плеврокардиальный шум трения, кардиопульмональный) шумов не выслушивается.
ЧСС=68 сердечных сокращений в минуту.
Грудная клетка больной нормостеническая, обе половины симметричны. Эпигастральный угол прямой. Над- и подключичные ямки сглажены незначительно.
Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный. ЧД= 16 дыхательных движений в минуту.
Ритм дыхания правильный.
Грудная клетка ригидна, эластичность в норме. Ослабление голосового дрожания не выявлено – по всем легочным полям. Ощущения трения плевры при пальпации не выявлено.
Сравнительная перкуссия: ясный легочной звук в 9 парных точках.
При аускультации по всем легочным полям выслушивается везикулярное дыхание.
Хрипы не выслушиваются.
Бронхофония: без изменений, равномерно распространенное по легочным полям.
Шума трения плевры и плевроперикардиального шума не выявлено.
Язык влажный, покрыт ьбелесоватым налетом. Аппетит не нарушен.
Живот: нормальной формы, симметричный, участвует в акте дыхания.
При пальпации передней брюшной стенки болезненности не выявляется, опухолевых образований, грыж, грыжевых ворот не обнаружено, симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный, напряжения брюшной стенки не обнаружено, мягкий.
Поджелудочная железа, селезенка не пальпируются.
При пальпации нижний край печени гладкий, закругленный, безболезненный, не выходит за край реберной дуги.
При перкуссии печени выявлены следующие размеры (по Курлову):
Загрузка...
