Тромболитическая терапия показания и противопоказания

Тромболитики: показания, противопоказания, препараты

Впервые тромболитические препараты были применены в клинической практике С. Шерри и В. Тиллетом еще в 1949 году. Уже в 1959 году были полученные данные об успешном применении Стрептокиназы для терапии больных c инфарктом миокарда, но всеобщее признание тромболитики получили только в 1989 году.

В отличие от антикоагулянтов и антитромбоцитарных препаратов, применение которых способствует профилактике образования тромбов, тромболитические средства способны растворять уже появившийся фибриновый тромб. Это воздействие способствует восстановлению нормального кровотока в зоне ишемии пораженного органа и нормализации его функционирования.

Эта статья поможет вам узнать о показаниях и противопоказаниях к назначению тромболитической терапии и ознакомит вас с основными препаратами этой группы. Помните о том, что тромболитики должны назначаться только врачом, и их прием должен сопровождаться контролем лабораторных показателей крови и состояния сосудов.

Показания

Тромболитики могут применяться в различных сферах медицины. Основными показаниями к их назначению становятся заболевания, сопровождающиеся образованием фибриновых тромбов. Тромбозы могут быть артериальными, венозными или вызываться системными, парадоксальными или легочными тромбоэмболиями.

Основные показания к применению тромболитиков:

• инфаркт миокарда;
• инсульт;
• ТЭЛА;
• периферические и центральные тромбозы артерий;
• тромбозы почечных, печеночных и других вен, кроме вен ног;
• тромбоз имплантированного трехстворчатого клапана;
• тромбоз центральной вены сетчатки;
• закупорка аорто-коронарных и других вспомогательных шунтов;
• закупорка периферической артерии.

Назначение этих препаратов при инфаркте миокарда показано в следующих случаях:

• типичный ангиозный приступ инфаркта миокарда, продолжающийся не менее 30 минут и не поддающийся устранению приемом Нитроглицерина, от начала которого прошло не более 11-12 часов;
• развившаяся в течении 12 часов после начала приступа инфаркта миокарда блокада левой ножки пучка Гиса;
• у пациентов с зубцом Q, наблюдающемся на ЭКГ в первые 6 часов от начала ишемии миокарда;
• у пациентов с инфарктом миокарда, сопровождающимся подъемом сегмента ST на ЭКГ в двух и более отведениях, которые являются сопряженными или расположены рядом;
• у пациентов с инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком, в первые 6 часов от начала приступа.

Все вышеописанные показания к назначению тромболитиков могут рассматриваться только после исключения абсолютных противопоказаний к их применению.

Оценить эффективность тромболитических средств возможно при помощи выполнения анализа крови, ЭКГ или ангиографии.

Противопоказания

Основным нежелательным побочным эффектом этих лекарственных средств являются возможные кровотечения, которые могут как усугублять основное заболевание, так и сказываться на общем состоянии пациента. В связи с этим противопоказания к назначению тромболитиков могут быть абсолютными и относительными.

Абсолютные противопоказания

• Наличие внутреннего кровотечения на момент назначения;
• массивные кровотечения из органов мочеполовой или пищеварительной системы, если с даты их возникновения прошло менее 10-14 дней;
• травмы, которые сопровождались повреждением внутренних органов, биопсии или масштабные операции, если с их даты прошло менее 10 дней;
• хирургические вмешательства на спинном или головном мозге, если с их даты прошло менее 2 месяцев;
• неподдающийся коррекции подъем артериального давления более 200/120 мм рт. ст.;
• подозрение на перикардит;
• риск расслоения аневризмы аорты;
• перенесенный ранее геморрагический инсульт;
• остаточные явления после перенесенного инсульта;
• геморрагический диатез;
• подозрение на острый панкреатит;
• тромбоцитопения при показателях тромбоцитов менее 100 тыс. в 1 см 3 ;
• аллергические реакции на тромболитик.

Относительные противопоказания

• Заболевания, которые могут провоцировать кровотечение;
• инфекционный эндокардит;
• острый перикардит;
• тяжелые патологии почек или печени;
• беременность;
• тяжелая артериальная гипертензия до 180/110 мм рт. ст. и выше;
• патологии сосудов головного мозга;
• диабетическая геморрагическая ретинопатия;
• перенесенные в прошлом хирургические вмешательства или травмы, связанные с повреждением спинного или головного мозга;
• кровотечения из пищеварительных органов и мочеполовой системы;
• тромбозы глубоких вен ног;
• переломы костей;
• масштабные ожоги;
• проведенная тромболитическая терапия АПСАК или Стрептокиназой (особенно если эти препараты применялись менее, чем 4-9 месяцев назад), если требуется введение этих же препаратов (другие тромболитики могут применяться).

Тромболитические препараты

Тромболитики могут обеспечивать растворение (лизис) тромба двумя путями: доставляя в организм активированный плазмин или активируя плазминоген, который усиливает образование плазмина из плазминогена. В зависимости от механизма действия, их разделяют на такие три группы:

• I (прямые) – препараты плазменного происхождения, которые оказывают прямое протеолитическое и специфическое действие на фибрин;
• II (непрямые) – препараты-агенты, которые активируют образование плазмина путем воздействия на плазминоген (например, Стрептокиназа);
• III (комбинированные) – препараты, совмещающие свойства средств из I и II группы.

Фибринолизин (Плазмин)

Фибринолизин состоит из выделенного из плазмы человека и активированного трипсином профибринолизина (плазминогена). Этот препарат прямого действия недостаточно эффективен, т. к. оказывает медленное воздействие на артериальные тромбы. Несмотря на это, он до сих пор применяется в России и в Украине при невозможности применения более эффективных и современных тромболитических средств.

Стрептокиназа (Стрептаза)

При введении Стрептокиназы в крови больного образовывается комплекс Стрептокиназа-Плазминоген, который обеспечивает образование плазмина. Для создания этого непрямого тромболитика учеными был выделен пептид (неферментный белок), содержащийся в бета-гемолитическом стрептококке группы С, который является прямым активатором плазминогена. Аналогами этого препарата являются: Кабикиназа, Целиаза, Авелизин и др.

Этот тромболитик может вызывать выработку антител к Стрептокиназе. Это объясняется тем фактом, что он производится из культуры стрептококка, к которому у большинства людей вырабатываются антитела. Такая иммунная реакция может длиться на протяжении нескольких недель и прекращается только через 6 месяцев после введения препарата. Именно поэтому повторное назначение Стрептокиназы не рекомендуется спустя 4-9 месяцев после применения этого тромболитика или АПСАК и после спровоцированных стрептококками заболеваний. Для предотвращения развития аллергических реакций от введения этого тромболитика рекомендуется перед его применением использование антигистаминных средств или кортикостероидов.

Урокиназа

Урокиназа является ферментом, который вырабатывается из культур клеток почек. Это вещество активирует плазминоген и способствует его превращению в плазмин.

В отличие от Стрептокиназы, Урокиназа не способствует выработке антител и крайне редко вызывает аллергические реакции. Аналогами этого тромболитика являются: Урокидан, Аббокиназа и др.

Проурокиназа

Проурокиназа является активатором плазминогена и производится из ДНК-рекомбинированных клеток почек человеческого эмбриона. Выпускается две формы этого тромболитика:

• негликолизированная рекомбинантная проурокиназа (саруплаза);
• гликолизированная рекомбинантная проурокиназа.

Обе формы проурокиназы одинаково эффективны, но у гликолизированной наблюдается более быстрое начало действия.

АПСАК

АПСАК ( или ацетилированный плазминоген-стрептокиназный комплекс) — это сочетание комплекса Стрептокиназа-Плазминоген с ацетильной группой, которая обеспечивает более быстрое воздействие этого тромболитика на тромб. Аналогами АПСАК являются: Эминаза, Антистреплаза.

Тканевый активатор плазминогена

Тканевой активатор плазминогена ранее производили из культуры клеток меланомы человека и тканей матки человека. Сейчас этот тромболитик производят из ДНК-рекомбинантных материалов.

Препарат представляет собой сериновую протеазу, которая взаимодействует с плазмином, трипсином и фактором Ха и связывается с фибрином, обеспечивая растворение тромба. Тканевой активатор плазминогена не вызывает выработку антител, аллергические реакции и не влияет на гемодинамику. Согласно данным исследований, этот препарат оказывает более выраженное тромболитическое действие, чем Урокиназа и Стрептокиназа.

Стафилокиназа

Этот тромболитик секретируется различными штаммами золотистого стафилококка, но современная промышленность производит препарат путем ДНК-рекомбинантного метода. В отличие от Стрептокиназы, Стафилокиназа оказывает более выраженное тромболитическое действие и обладает меньшей аллергенностью. Есть данные о том, что этот препарат эффективней Тканевого активатора плазминогена, т. к. у исследуемой группы пациентов с инфарктом миокарда, принимающих данный тромболитик, не отмечалось ни одного летального исхода.

Тромболитики являются высокоэффективными препаратами для лечения многих патологий сердечно-сосудистой системы, сопровождающихся тромбозами. Их своевременное и грамотное применение способно сохранять трудоспособность и жизнь пациентов. Целесообразность назначения этих препаратов должна тщательно оцениваться с учетом всех показаний и противопоказаний.

После завершения тромболитической терапии возможны рецидивы тромбозов, т. к. эти препараты способны растворять тромб, но не препятствуют его повторному образованию. В связи с этим после завершения приема этих препаратов или параллельно с ними больным назначаются антикоагулянты и антиагреганты.

Тромболитическая терапия: показания, результаты

Растворение и расщепление тромба осуществляется при помощи такого процесса, как тромболизис. Он осуществляется естественным или искусственным (медикаментозным путем). В первом случае ферменты крови расщепляют небольшие сгустки. Крупные тромбы могут раствориться лишь под воздействием тромболитиков. Лекарственные препараты для проведения тромболизиса назначаются лечащим врачом при купировании последствий инфаркта миокарда, ишемического инсульта, при лечении сердечнососудистых заболеваний.

Тромболитики – что это такое?

Тромболитические препараты – это лекарственные средства, растворяющие тромбы. Они состоят из нитей фибрина, представляющих собой свернувшийся белок. Образование тромба – часть естественной защиты организма человека, предназначенная для закупоривания механических повреждений сосудов при ранениях. У больного с предрасположенностью к тромбообразованию, или при сочетании негативных факторов тромбы формируются в неповрежденных сосудах. Постоянно увеличиваясь, тромб частично перекрывает просвет сосуда, нарушает в нем кровообращение.

Если тромб полностью перекрывает магистральную артерию, у медиков имеется всего несколько часов для проведения операции и спасения тем самым жизни пациента.

Тромболитики нужно отличать от препаратов с аналогичным действием, направленных на профилактику прогрессирования сердечнососудистых заболеваний. Эти лекарства предназначены для экстренного растворения тромба, их вводят напрямую в сосудистую систему.

Фибринолитические препараты применяют для тромболизиса сгустков крупного размера, а так же для растворения тромбов у ослабленных больных или у пожилых людей, когда организм не может самостоятельно расщепить тромб. Из-за тромбоза возникает ишемия – состояние нарушения кровообращения различных органов и кислородное голодание тканей. При отделении тромба он отрывается и закупоривает сосуды, ведущие к жизненно важным органам. Вследствие этого возникает эмболия или тромбоэмболия.

Показания и противопоказания

Назначение тромболитиков – прерогатива лечащего врача, который обязательно учтет показания и противопоказания к их применению. Наиболее часто лекарства с тромболитическим действием применяют при лечении тромбоза и тромбоэмболии.

Показания к терапии тромболитиками:

Инсульт сосудов головного мозга;

Тромбоэмболия легочной артерии (тэла);

Тромбоз магистральных сосудов при патологиях сердечнососудистой системы.

Тромб может образоваться даже после успешного оперативного вмешательства, или после тяжелой травмы. При осложнениях варикозного расширения вен развивается тромбофлебит – воспалительный процесс стенки сосуда с последующим формированием тромба. Коварство тромба в том, что длительное время они не проявляются заметными симптомами. Больной обнаруживает, что он серьезно болен, лишь при полной закупорке сосуда и резком ухудшении состояния.

Абсолютные противопоказания к применению тромболитиков:

Выраженные носовые, желудочно-кишечные, урогенитальные кровотечения, произошедшие на момент лечения, а так же в течение 2 предшествующих недель до него.

Ранения, травмы, операции, произошедшие в течение 10 предшествующих дней, если эти случаи касаются спинного или головного мозга – срок увеличивается до 2 месяцев.

Геморрагический инсульт, произошедший в течение последнего полугодия..

Патологии кровеносной системы, касающиеся свертываемости крови.

Повышенное АД, не купируемое препаратами.

Низкий уровень тромбоцитов крови.

Аллергия, индивидуальная непереносимость тромболитиков и их компонентов.

Высокий риск развития аневризмы аорты, ее расслоения, перикардита.

С осторожностью назначают тромболитики при следующих заболеваниях и состояниях:

Возраст свыше 75 лет;

Хронические патологии сердца, печени, почек;

Ожоги, занимающие большую площадь;

Недавние переломы костей;

со времени проведения последнего тромболизиса не прошло девяти месяцев.

При наличии аллергии и соматических заболеваний следует обязательно рассказать об этом лечащему врачу.

Классификация тромболитиков

В данный момент имеется 4 поколения фибринолитических препаратов. Несмотря на то, что со времени изобретения препаратов первого поколения в середине прошлого века, прошло немало времени, эти средства все еще применяются с немалой эффективностью.

Системные препараты первого поколения (Стрептодеказа, Фибринолизин, Стрептокиназа, Уроканаза) – естественные природные ферменты, активизирующие естественные процессы реагирования на образование тромбов. Риск их применения состоит в том, что находящиеся в них чужеродные белки могут вызвать анафилактический шок. К тому же, эти препараты могут провоцировать кровотечение вследствие активизации количественного фермента крови.

Препараты второго поколения (Альтеплаза, Актилизе, Ремомбинантная Проурокиназа) – созданы при помощи биотехнологий посредством введения необходимых генов бактериям кишечной палочки. Препарат лишен побочных эффектов лекарств первого поколения, так как его ферменты действуют локально, непосредственно в очаге тромбоза.

Препараты третьего поколения (Тенектеплаза, Ретеплаза, Ланотеплаза) – избирательно и длительно действуют на тромб при помощи активных компонентов.

Комбинированные препараты четвертого поколения (Урокиназа-Плазминоген) – обладают еще более быстрым, точным и продолжительным действием.

Наиболее активно назначаются препараты второго поколения с предсказуемым действием и изученными побочными эффектами. Действие современных лекарств еще до конца не изучено.

Тромболизис при инфарктах, инсультах выполняется системно или локально. В первом случае лекарство вводится в вену, и его ферменты слишком долго доставляются к тромбу. При локальном введении препарат доставляется к тромбу при помощи катетера, тромболизис происходит быстро.

Оценка эффективности и осложнения

Оценка эффективности использования тромболитиков осуществляется при помощи инструментальных методов обследования:

Исследование коронарных артерий осуществляется через 1-2 часа после начала тромболизиса при помощи рентгена с введением контрастного вещества.

0 – контрастное вещество не двигается по сосуду;

1 – небольшая часть контраста прошла через тромб;

2 – половина контраста прошла по участку, затромбированному сгустком крови;

3 – проходимость участка восстановлена.

В результате проведения тромболизиса могут возникнуть осложнения – гипертермия, понижение АД, аллергия на препарат, кровотечения. При осложнениях нужно сразу же обратиться к врачу, не заниматься самолечением.

Список тромболитических препаратов

Существует два метода проведения тромболизиса – доставка к тромбу активированного плазмина, и активация плазминогена, усиливающего образование плазмина.

Классификация препаратов по механизму действия:

Прямые препараты плазменного происхождения, напрямую действующие на фибрин;

Непрямые препараты-агенты, активизирующие образование плазмина из плазминогена;

Комбинированные препараты, совмещающие качества двух первых групп.

Фибринолизин (Плазмин). Основное действующее вещество – профибринолизин, выделенный из плазмы человека. Медленно растворяет артериальные тромбы, поэтому считается недостаточно эффективным. Применятся за неимением других эффективных препаратов.

Стрептокиназа. Аналоги: Кабикиназа, Целиаза, Авелизин. Комплексное воздействие препарата с плазминогеном стимулирует образование плазмина. Лекарство вырабатывается из культуры стрептококка, поэтому организм больного может выработать антитела к нему в течение 1-6 месяцев. Это свойство Стрептокиназы купируется использованием витаминов или кортикостероидов перед ее использованием.

Урокиназа. Аналоги: Урокидан, Аббокиназа. Препарат активирует плазминоген, превращая его в плазмин, вырабатывается из клеток почек. Не вызывает аллергию, не провоцирует образование антител.

Проукиназа. Вырабатывается из ДНК клеток почек эмбрионов человека в гликозилированной и негликозилированной форме, активирует плазминоген.

АПСАК. Сочетание Стрептокиназы с плазминогеном дополнено в этом случае ацетильными компонентами для ускоренного действия на тромб. Аналоги: Эминаза, Анистреплаза.

Тканевый активатор плазминогена. Производится из ДНК-рекомбинантных материалов. Протеаза препарата растворяет тромб при взаимодействии с фибрином, не вызывая аллергической реакции, образования антител, нарушения гемодинамики. Препарат эффективнее Уроканазы и Стрептокиназы.

Стафилокиназа. Исключительно эффективный препарат, синтезированный из штаммов золотистого стафилококка, не обладает аллергенностью. У больных, применяющих препарат, не отмечается летальных исходов.

Тромболитики целесообразно использовать для лечения тромбоза при любых патологиях сердца и сосудов. Они в состоянии сохранить жизнь больного, вернуть ему трудоспособность. Для профилактики рецидивов тромбоза пациенту назначают антикоагулянты и антиагреганты.

 

Тромболитическая терапия показания и противопоказания

При раннем (до 3 ч) проведении тромболизиса отмечена похожая эффективность внутрикоронарного метода (делают только в специализированных кардиологических отделениях) и внутривенного системного (проводят в машине «скорой помощи» в период транспортировки, в любом отделении стационарного медучреждения или на дому). Последний обладает меньшими побочными эффектами (менее часто вызывает КШ и опасные аритмии). Так, в Англии 50% всех тромбонизисов проводится на дому (в 2/3 случаев — в первые 2 ч).

В Западной Европе в настоящее время для тромболизиса при инфаркте миокарда используются два временных промежутка «звонок—игла» (не должен превышать 90 мин) и «дверь—игла» (не должен превышать 30 мин). Тромболизис не показан, если не известно точно время начала ИМ или если тромболизис не может быть проведен в первые 12-24 ч.

При состоявшейся диагностике инфаркта миокарда больному в течение первых 6 ч целесообразно назначить тромболизис, так как ИМ любого типа в большинстве случаев обусловлен развитием тромбоза. Развивающийся некроз миокарда сопровождается большим выходом факторов (адреналина, АДФ, кусков базальной мембраны), вызывающих начало свертывания Обычно для тромболизиса применяют проактиваторы фибринолизина стрептокиназу, урокиназу, образующие комплекс с плазминогеном и переводящие его в активную форму – плазмин — с последующим расщеплением фибринового компонента тромба

Показания к проведению тромболизиса

Показания к проведению тромболизиса (пожилой возраст — не противопоказание): • на ЭКГ определяются подъем интервала ST более 1 мм в двух и более смежных отведениях (при подозрении на передний ИМ) или в 2 из 3 отведений от конечностей II, III, avF (при подозрении на нижний ИМ), или наличие БЛНПГ (вероятно, когда субтотальная окклюзия коронарной артерии прогрессирует в тотальную), или идиовентрикулярный ритм,

• первые 6 ч инфаркта миокарда. Но при сохранении боли, подъеме сегмента ST и отсутствии зубца Q (когда миокард еще жив) «годятся» и первые 12 ч, если ИМ не завершился и имеется «мозаичность» клинической картины Решение о проведении тромболизиса в сроки после 12 ч принимается на основании клинической картины, анамнеза и ЭКГ

Проведение тромболизиса при ОКС без стойкого подъема сегмента ST (или с инверсией зубца Т, или отсутствием изменений на ЭКГ) не показано

Противопоказания к проведению тромболизиса

Противопоказания к проведению тромболизиса (обычно связаны с риском кровотечений): • абсолютные: – активное кровотечение, в том числе кровотечения из ЖКТ на протяжении последнего месяца, предшествующий свежий (не старше 6 месяцев) геморрагический инсульт (или субарахноидальное кровотечение в анамнезе); – крупные хирургические вмешательства, роды, серьезные травмы (ЧМТ) в предыдущих 3 неделях;

• относительные: – предполагаемое расслоение аорты; – внутримозговая патология, не относящаяся к абсолютной (нарушения мозгового кровообращения, случившиеся в течение предыдущих 2 месяцев, даже при полном восстановлении всех функций к настоящему моменту); – свежая травма; – крупная операция давностью менее 3 недель; – внутреннее кровотечение; множественные повторные ИМ с тяжелым постинфарктным кардиосклерозом; язвенная болезнь в фазе обострения; – тяжелые болезни печени (цирроз печени — ЦП); геморрагический диатез; гломерулонефриты; болезни крови с кровоточивостью; – тяжелая, плохо корригируемая АГ (более 180/110 мм рт. ст.); – СД с тяжелой ангиоретинопатией; возможная беременность; лечение оральными антикоагулянтами в терапевтических дозах; – пункция сосудов, не поддающихся прижатию; недавнее лечение сетчатки глаза лазером; – травматическая или длительная реанимация (более 10 мин); – аллергическая реакция на стрептокиназу в анамнезе (последние 2 года). В этих случаях вводят ретеплазу или тенектоплазу.

 

Список препаратов тромболитиков (фибринолитиков): классификация по поколениям, показания, противопоказания, побочные действия

Из статьи вы узнаете о тромболизисе и тромболитических препаратах, показаниях, противопоказаниях к использованию лекарственных средств, возможных осложнениях, побочных эффектах.

Механизм тромболизиса

Большое количество патологических состояний в сердечно-сосудистой системе сопровождается тромбообразованием, что несет угрозу жизни человека. Тромб – концентрат форменных элементов крови и фибрина – белка с высокой плотностью. Суть действия тромба – перекрытие просвета сосуда: частичное или полное. Результат – ишемия тканей, часто с некрозом. Если речь идет о венах, то исходом будет гангрена пораженного участка, если об артериях – остановка сердца, смерть.

Тромболитики – это группа селективных препаратов с исключительным воздействием на тромбы до их полного растворения. Они не предотвращают тромбообразование, как антиагреганты, а только купируют патологический процесс тромболизисом.

Суть механизма действия тромболитиков состоит в балансировке соотношения фибрина, который в норме всегда присутствует в кровотоке (при тромбозе его концентрация резко растет) и плазмина, уравновешивающего плотный фибрин. Контролирует процесс сложная сигнальная система.

Способы тромболизиса

Способов растворения тромба, перекрывшего сосуд всего два:

• внутривенное введение тромболитического препарата в кровяное русло, при котором растворяются все тромбы, которые на момент введения лекарства сформировались в организме человека;
• локальное – воздействие непосредственно на тромб в месте перекрытия просвета сосуда под контролем рентгена.

Оба метода эффективны в течение первых 6 часов с момента развития патологического процесса. Максимум результативности действия тромболитиков – третий час формирования тромба. Локальное воздействие сохраняет результативность иногда до 12 часов с начала тромбоза.

Легче всего растворить тромб в вене, поэтому при ТЭЛА эффективность выше, чем при инфаркте миокарда или инсульте. При этом нужно понимать, что при венозном тромболизисе (локальном) всегда сохраняется опасность попадания кусочков тромба в сосуды легких, а при артериальном тромболизисе (системном) – угроза неконтролируемого кровотечения.

Критерии эффективности тромборастворения

При стандартном разрушении тромба в артериях и венах препаратами постепенно восстанавливается кровоток, что проявляется сменой симптоматики патологического процесса. Наиболее заметно это при ишемическом инсульте:

• у пациента нормализуется чувствительность конечностей;
• постепенно возвращается мышечная сила;
• улучшается речь;
• восстанавливаются сухожильные рефлексы.

• нормализуется давление;
• купируется одышка.

При ОИМ оценивают степень болевого синдрома, общее самочувствие пациента и показатели ЭКГ, крови, УЗИ с допплерографией.

Классификация препаратов

На сегодня есть три поколения препаратов, осуществляющих тромболизис, которые принципиально отличаются друг от друга по механизму действия, степени безопасности, что принято учитывать при назначении лекарств.

Первое поколение

Тромболитические препараты плазменного происхождения, оказывают прямое протеолитическое действие на фибрин. Самые старые лекарства, обладают высокой эффективностью, за которую приходится расплачиваться серьезными осложнениями. Используются только в случае, когда иных вариантов просто нет:

• Фибринолизин – выделен из профибринолизина плазмы человека. Препарат прямого действия, недостаточно эффективен, медленно лизирует артериальные тромбы. Применяют при противопоказаниях к другим лекарствам-тромболитикам. Цена – 1450 рублей.
• Стрептокиназа (Кабикиназа, Целиаза, Тромбофлюкс) – продукт жизнедеятельности стрептококков. Очень опасный препарат с непревзойденной эффективностью. Действует сразу на все компоненты свертывающей системы крови, резко снижает вязкость биологической жидкости, вызывает обильные кровотечения при малейшей ошибке в дозе. Перед назначением следует оценить состояние пациента, взвесить все плюсы и минусы. Стоимость Стрептокиназы – 1050 рублей, Тромбофлюкса – 3 150 рублей.
• Урокиназа – впервые выделена из урины человека, отсюда – название. Неселективное средство, действует мощно, но грубо, используется с осторожностью. Воздействует в основном на фибрин. Демонстрирует антиагрегантные свойства, усиливает ломкость сосудов. Цена – 1 500 рублей.

На практике используют еще АПСАК (ацетилированный плазминоген-стрептокиназный комплекс) – аналог Стрептокиназы, отличается возможностью внутривенного струйного введения.

Второе поколение

Препараты-тромболитики непрямого действия, «работают» с плазминогеном, безопаснее первого поколения, считаются золотым стандартом тромболизиса:

• Актилаза (Актилизе) – обладает избирательным действием, так как влияет на предшественника плазмина, который находится в тромбе и связан с фибрином. Цена – 15 000 рублей.
• Альтеплаза – основная особенность – специализированная сфера применения: при перенесенном инфаркте, инсульте, ТЭЛА – в рамках основной терапии и для предотвращения рецидивов. Используется у детей и стариков, беременных и кормящих мам. Риск развития кровотечения заметно ниже. Стоимость – 22 300 рублей.
• Проурокиназа (Пуролаза) – производится из ДНК-рекомбинированных клеток почек человеческого эмбриона, выпускается в двух формах: негликолизированная рекомбинантная проурокиназа (саруплаза) гликолизированная рекомбинантная проурокиназа. Обе формы эффективны, гликолизированная действует быстрее. Сохраняются риски летальных кровотечений. Стоимость – 8500 рублей.

Третье поколение

Современные тромболитики – комбинация препаратов первого и второго поколения, которые взяли их лучшие свойства. Риск кровотечений минимизирован:

• Ретаплаза (Ланотеплаза, Антистреплаза) – специализированный препарат с фибринолитическим действием, лизирует тромбы, восстанавливает кровоток в коронарах. Показан после ОИМ или для профилактики ишемии при частичной закупорке сосуда. Стоимость – 26 600 рублей.
• Тенектеплаза (Метализе) – фибринолитик последнего поколения для лечения тромбоза после инсульта, инфаркта, перенесенных травм, ТЭЛА. Цена 25 000 рублей.
• Стафилокиназа (Фортелизин) – один из самых эффективных препаратов, синтезированный из штаммов золотистого стафилококка, не обладает аллергенностью. При использовании средства не отмечено ни одного летального исхода. Стоимость – 16 600 рублей.

Показания

Тромболитики применяются при заболеваниях, сопровождающихся тромбообразованием: венозным или артериальным. Основные из них следующие:

• ОИМ, ОНМК;
• ТЭЛА;
• тромбофлебит;
• периферические артериальные тромбозы:
• тромбы в магистральных сосудах;
• тромбоэмболия почечных, печеночных вен;
• тромбоз сетчатки;
• тромбоз имплантированных клапанов сердца;
• тромбирование центральной вены сетчатки;
• закупорка шунтов.

Назначение тромболитиков при ОИМ показано, если:

• диагностирован типичный ангинозный приступ ишемии, который не купируется в течение получаса Нитроглицерином;
• развилась блокада левой ножки пучка Гиса;
• на ЭКГ – зубец Q, изменения в сегменте ST;
• фиксируются симптомы кардиогенного шока.

Показания к назначению тромболитиков справедливы только при отсутствии абсолютных противопоказаний к их использованию с учетом данных ЭКГ и лабораторных тестов.

Противопоказания

Самым опасным является риск кровотечения, поэтому противопоказания к назначению тромболитиков могут быть абсолютными и относительными.

• подтвержденное внутреннее кровотечение;
• кровоточивость органов мочеполовой или пищеварительной системы;
• травмы с повреждением внутренних органов;
• биопсия, операции, если с момента их проведения прошло менее 10 суток;
• нейрохирургические вмешательства, если с момента их осуществления прошло менее двух месяцев;
• гипертонический криз;
• перикардит, эндокардит;
• аневризма, расслоение аорты;
• геморрагический инсульт в анамнезе; геморрагический диатез;
• острый панкреатит;
• тромбоцитопения;
• индивидуальная непереносимость.

• предрасположенность к кровотечениям;
• патологии, провоцирующие кровоточивость органов;
• недостаточность печени, почек;
• артериальная гипертензия;
• беременность;
• диабетическая ретинопатия;
• повреждения головного или спинного мозга в анамнезе;
• тромбоз глубоких вен конечностей;
• переломы;
• ожоги большой площади;
• использование тромболитиков менее месяца назад.

Побочные эффекты

Встречаются крайне редко, но опасны развитием геморрагий, как внешних, так и внутренних (синяки, гематомы). Кроме того, в результате введения фибринолитиков возникают:

• аллергические реакции, кожная сыпь, крапивница;
• спазм бронхов;
• пастозность тканей;
• гипотония, сосудистый коллапс;
• аритмии;
• шок разной этиологии;
• тампонада сердца;
• внутрипеченочное или легочное кровотечение;
• тромбоз и эмболия сосудов;
• кровохарканье;
• кровоточивость слизистых;
• желудочные и кишечные кровотечения;
• примеси крови в рвотных массах, кале, моче.

Тромболизис: характеристики, показания к назначению, список препаратов

Загадочное слово тромболизис звучит, когда подбирают лечение при тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА), инфаркте, инсульте или некоторых других видах тромбоза. Но что за процедура скрывается за этим названием? Для того, чтобы понять важность и необходимость подобного вмешательства, рассмотрим: что такое тромболитическая терапия и кому она необходима.

Что это за процедура

Чтобы понять, что это такое – тромболизисное лечение, обратим внимание на составляющие слова. Название расшифровывается, как лизис тромба.

У здорового человека разрушением тромба занимаются специальные ферменты крови, но при ряде заболеваний защитные силы дают сбой и требуется искусственный или артифициальный тромболизис.

Необходимость лизиса или растворения тромбообразования возникает в следующих случаях:

• оторвавшийся кровяной сгусток полностью перекрывает просвет сосуда, препятствуя кровоснабжению тканей;
• скопление тромбов затрудняет сосудистый кровоток.

Тромболитическая терапия направлена на устранение тромбов с помощью медикаментозных средств. Средства, устраняющие агрегацию тромбоцитов, вводят внутривенно или внутрь затромбированного сосуда.

Разновидности тромболизиса

В зависимости от места введения необходимых для тромболизиса препаратов, врачи выделяют системную и локальную методики. Каждый из способов имеет недостатки и преимущества.

Системный

Тромболитические препараты вводят пациенту в вену на локтевом сгибе.

Преимущества способа следующие:

• общее разжижение крови;
• возможность растворить кровяной сгусток на труднодоступном участке;
• простота манипуляции (может выполняться, как в условиях стационара, так и в качестве первой помощи при острых тромбозах).

К недостаткам относят необходимость вводить препараты для тромболизиса в максимальных терапевтических дозах. Подобное лекарственное воздействие негативно отражается на общем состоянии крови.

Локальный (селективный)

Устраняющие тромбоз лекарства вводят в сосуд, где располагается кровяной сгусток.

Плюсы введения:

• лечебный эффект достигается в короткие сроки;
• нет необходимости введения больших доз медикаментов;
• препараты меньше влияют на общую свертываемость крови;
• эффективен спустя 6 часов после прекращения кровотока к тканям.

Селективный тромболизис имеет один недостаток – для проведения вмешательства требуется специально обученный специалист. Процедуру выполняет врач, вводя катетер под контролем УЗИ аппарата.

Также тромболитическое лечение подразделяют на виды по свойствам вводимых медикаментов:

• генерализованный (применяются лекарства с широким спектром действия);
• селективный (используют медикаменты узко направленного влияния).

Какой метод будет использован – подбирают индивидуально. На выбор влияет время, прошедшее с момента тромбоза, характер сосудистых нарушений и множество других факторов.

Показания к тромболизису

Любые выраженные нарушения кровотока, вызванные образованием внутри сосуда кровяного сгустка.

Проведение тромболизиса показано в следующих случаях:

• Инфаркт миокарда (ОИМ). Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда проводится с целью предотвращения повторного образования кровяных сгустков и повышения текучести крови. Показания к тромболизису при инфаркте миокарда – первые часы после приступа. Если ОИМ произошел 6 и более часов назад, то тромболитики не вводят, а назначаются медикаменты с кроворазжижающим эффектом из других групп.
• Инсульт. Тромболизис при ишемическом инсульте используется относительно часто. А вот при инсульте, вызванном разрывом сосуда (геморрагический) процедура не применяется из-за риска усилить кровотечение.
• ТЭЛА. Тромбоз легочной артерии является опасным для жизни состоянием. При ТЭЛА прекращается кровообращение в малом круге и человек погибает от недостатка кислорода. Показания к тромболизису при ТЭЛА – закупорка тромбом легочной артерии.
• Острый коронарный синдром (ОКС). Большинство ошибочно считает этот термин синонимом инфаркта сердечной мышцы. Но при ОКС страдает не только миокард: нарушается ритм и гемодинамика. Причиной коронарного синдрома может стать острая ишемия миокарда, приступ нестабильной стенокардии и некоторые другие сердечные нарушения. Показания для проведения тромболизисапациентам с ОКС связаны с наличием тромба в коронарных артериях. Инфаркт считается одной из форм ОКС.
• Острые формы тромбофлебита. У пациентов с острым тромбозом вен тромболизис позволяет снизить тяжесть состояния и улучшить кровоток в конечнстях.

Для тромболитической терапии показания связаны с непроходимостью вен или артерий из-за образовавшихся кровяных сгустков. Помимо перечисленных состояний, возможно применение тромболитиков и при других заболеваниях, сопровождающихся появлением внутрисосудистых тромбов.

Противопоказания к тромболизису

Врач учитывает при назначении тромболизиса показания и противопоказания. Тромболитическая терапия запрещена в следующих случаях:

• гипертонический криз;
• недавно проведенные операции (риск внутреннего кровотечения в месте хирургического вмешательства);
• болезни крови;
• возраст старше 70 лет (сосуды становятся хрупкими и возможно развитие геморрагий);
• наличие доброкачественных или злокачественных новообразований;
• склонность к кровотечениям (низкая свертываемость крови);
• сахарный диабет;
• недавно перенесенные ЧМТ (до 2 недель с момента получения);
• беременность;
• грудное вскармливание;
• язвенное поражение слизистой пищеварительного тракта;
• аневризма любой локализации;
• недостаточность функции печени или почек;
• индивидуальная непереносимость медикаментов.

Даже если перечисленные выше противопоказания не выявлены, то существуют следующие запреты для проведения процедуры при острых состояниях:

• При ОИМ. Условные противопоказания к тромболизису при инфаркте миокарда – наличие у пациента атеросклероза или с момента приступа прошло более 6 часов. Тромболизис при инфаркте в этих случаях будет слабо эффективен.
• При ОКС. Острый коронарный синдром возникает по разным причинам и противопоказанием к тромболитической терапии у пациентов с ОКС является отсутствие тромбоза.
• При инсульте. Тромболизисная терапия не всегда нужна пациентам с ОНМК. Если при ишемическом инсульте нежелательно делать процедуру, если с момента приступа прошло много времени, то тромболизис при инсульте геморрагического характера опасен усилением внутричерепных кровоизлияний.
• При ТЭЛА. Противопоказаний нет. При этой патологии отмечается выраженное нарушение или полное прекращение легочного кровотока и без медикаментозной помощи легочная тромбоэмболия заканчивается смертью. Проведение тромболизиса помогает спасти жизнь.

Но все противопоказания относительны. Нередко, в тяжелых случаях, врачи применяют тромболизис при ТЭЛА или обширных инфарктах без уточнения перечня запретов. Это связано с тем, что у пациента резко ухудшаются жизненные показатели, а введение тромболитиков помогает избежать летального исхода.

Лечебные методики

Как уже говорилось ранее, существуют системные и селективные способы введения медикаментозных средств. Ознакомимся, какой способ лучше с учетом характера возникшей патологии и как он проводится.

Системные

Считаются универсальными. Системный тромболизис делают, вводя через вену капельно лизирующие средства. Показан в следующих случаях:

Удобство заключается в том, что помощь может оказываться, как в стационаре, так и на догоспитальном этапе. Клинические рекомендации при проведении терапии – контроль ЭКГ и свертываемости крови.

Селективный

Другое название – катетерный тромболизис. При этом катетер ставит врач в пораженную тромбозом вену или артерию.

Как проводится процедура, зависит от локализации тромба:

• Локальный тромболизис при инфаркте делают делают в кардиологической реанимации внутривенным катетером. Способ служит альтернативой коронарному шунтированию.
• Селективный тромболизис при инсульте проводится редко из-за того, что сложно получить доступ к мозговым артериям. Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте с применением катетеризации возможно только в клиниках, специализирующихся на помощи инсультникам.
• Тромбоз вен. При этой патологии лизис тромбов считается одним из простых. Врач вводит выбранное медикаментозное средство в вену конечности.

Какую из методик использовать – решается индивидуально.

Катетеризация затромбированного сосуда позволяет более эффективно устранить проблему, а внутривенное вливание тромболитиков дает возможность быстрее оказать помощь и предотвратить осложнения.

Препараты для тромболизиса

Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда, инсульте или ТЭЛА проводится различными медикаментами. Тромболитические средства подбираются с учетом характера патологии, но иногда, возможно применение тех препаратов, что есть в аптечке (на скорой помощи перечень лекарств ограничен). Рассмотрим популярные препараты для тромболизиса:

Актилизе. Механизм действия: тромболитики и фибринолитики. Компоненты препарата, вступив в реакцию с фибриногеном, провоцируют лизис кровяного сгустка. Несмотря на то, что Актилизе относится к тромболитическим препаратам второго поколения, средство дает мало побочных эффектов и часто применяется в стационарах. Актилизе и другие препараты нового поколения считаются наиболее востребованными средствами.

Урокиназа. В классификации 4 поколения считается удобным лекарством для лизирования тромбов. При использовании дает мало побочных эффектов, но стоит дорого.

Фортелизин. Как и Актилизе, относится ко второму поколению (этот список препаратов наиболее популярен для терапии тромбозов). Фортелизин считается одним из лучших для проведения тромболизиса препаратов с небольшим количеством нежелательных реакций.

Названия лекарств из группы тромболитиков 5 поколения перечислять не стоит. Эти современные препараты имеют минимум противопоказаний, хорошо переносятся, но стоят дорого и применяются только в крупных клиниках.

Пероральных средств для тромболизиса нет – лекарства применяются только в инъекционных растворах. Но некоторые пациенты ошибочно путают тромболитики и антикоагулянты(Варфарин), которые выпускаются в таблетках и показаны для длительного приема.

Скорая помощь с тромболизисом при неотложных состояниях

В системе неотложных мероприятий для лиц, работающих на скорой, указаны следующие клинические рекомендации:

• ТЭЛА. При возникновении этого состояния показана терапия тромболизисными средствами, вне зависимости от возможных противопоказаний.
• Инсульт. Если нет уверенности в характере инсультных поражений, то введение тромболитиков нежелательно. Рекомендации врачам и фельдшерам «скорой» указывают, что лучше провести поддерживающую терапию, чтобы исключить риск внутричерепного кровотечения при геморрагическом инсульте.
• ОИМ. Тромболизис при инфаркте миокарда на догоспитальном этапе поможет в первые часы. Если с момента приступа прошло более 6 часов, то рекомендована только введение наркотических анальгетиков и доставка пациента в стационар.

Все назначения делает врач, а, в некоторых случаях, фельдшер. Перед применением тромболизиса на догоспитальном этапе учитывается возможная польза и вред для пациента.

Какие бывают осложнения

Тромболитики считаются «тяжелыми» для человеческого организма средствами. Рассмотрим часто встречающиеся осложнения тромболитической терапии:

• лихорадка до 38° и выше;
• острая недостаточность сердечной функции;
• церебральные геморрагические кровоизлияния (при ишемическом инсульте);
• нарушения сердечного ритма;
• медикаментозной гипотензии;
• внутренние и внешние кровотечения.

Чтобы избежать нежелательных реакций, тромболизис проводят под контролем электрокардиографии и свертываемости крови.

Как оценивают эффективность

Насколько помогает процедура, оценивается при помощи МРТ или допплерографии. Рассмотрим основные критерии эффективности тромболизиса:

• Нулевая. Средства не воздействуют на кровяной сгусток.
• Первая. Отмечается незначительный лизис структуры тромба.
• Вторая. Появляется кровоток, но кровеносное русло освобождено частично.
• Третья. Максимальный терапевтический эффект – кровеносное русло полноценно функционирует.

Нужен тромболизис или нет – решают индивидуально. Но если процедура необходима, то отказываться не следует – рассасывание (лизис) тромба улучшит кровообращения и предотвратит осложнения болезни.

Показания к тромболитической терапии и особенности её проведения

Первое применение препаратов тромболитической группы датируется 1949 годом. Спустя 10 лет удалось получить данные о положительной реакции организма человека на использование лекарственных средств. Изначально применяли тромболитическую терапию при инфаркте миокарда, но постепенно сфера использования значительно расширилась. Хотя результаты лечения были успешными, в медицине не спешили активно использовать тромболитики. Мировое признание к тромболитической терапии (ТЛТ) пришло только в 1989 году.

Тромболитическая терапия помогает устранить тромбы.

Если сравнивать антикоагулянты и антитромбоцитарные лекарственные средства, у тромболитиков отсутствует только профилактический эффект. Аналоги направлены на профилактику образования в кровеносной системе новых тромбов. А ТЛТ позволяет растворить и устранить появившиеся фибриновые сгустки (тромбы). Это позволяет восстанавливать ток крови в области ишемии повреждённого органа и возвращать его функции.

Показания

Существуют определённые показания к тромболитической терапии, от которых отталкивается лечащий врач при выборе тактики лечения пациента. Каждый случай рассматривается индивидуально, потому крайне важно предварительно пройти комплекс диагностических мероприятий. Это позволит понять, допускается ли в этой ситуации использовать в лечении тромболитики, либо следует искать альтернативу тромболитической терапии. В современном лечении ТЛТ широко применяются при борьбе с заболеваниями, которые сопровождаются наличием фибриновых тромбов.

Тромбы делятся на венозные и артериальные, а также вызываются лёгочной, парадоксальной или системной тромбоэмболией. В последнее время тромболитические средства активно назначают пациентам, у которых была диагностирована тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА), эти препараты демонстрируют достаточно высокую эффективность воздействия.

ТЛТ или тромболизис актуально использовать при:

• инфарктах миокарда,
• ТЭЛА,
• периферических и центральных артериальных тромбозах,
• тромбозах вен печени, почек и других (исключением выступают вены ног),
• инсультах,
• тромбозах центральной вены сетчатки,
• закупориваниях имплантированных клапанов,
• образованиях сгустков в аорто-коронарном и другом шунте,
• тромбозах периферических артерий.

Медицинская практика наглядно показывает, что тромболитическая терапия при ишемическом инсульте, инфарктах и разных видах тромбоза демонстрирует высокую эффективность. Указанные показания к тромболизису следует обязательно сопоставлять с присутствующими у каждого конкретного пациента противопоказаниями. Показания и противопоказания могут противоречить друг другу, то есть присутствуют основания для ТЛТ, но другие проблемы со здоровьем не позволяют провести такой вариант медикаментозной терапии. Потому отдельно следует рассматривать противопоказания к тромболитической терапии. Чтобы дать оценку степени эффективности воздействия медикаментозных средств тромболитической группы, пациентов направляют на комплексную диагностику. Наиболее информативными методами обследования считаются:

• анализ крови,
• электрокардиограмма (ЭКГ),
• ангиография.

После оценки состояния лечащий врач принимает окончательное решение о возможности или невозможности проведения тромболитической терапии.

Противопоказания

Лекарственные препараты тромболитической группы способны вызывать неприятные и потенциально опасные побочные эффекты. Одним из основных и самых нежелательных выступает кровотечение. Из-за кровотечений может усугубляться течение болезни и негативно влиять на общее состояние организма. Потому специалисты тщательно проверяют каждого больного на предмет противопоказаний и возможных угроз его здоровью при приёме тромболитиков. Все рассматриваемые противопоказания делят на две группы:

При абсолютных противопоказаниях применять препараты категорически нельзя, а в случае относительных угроз к назначениям подходят индивидуально. Практика наглядно показывает, что ряд относительных противопоказаний всё же позволяет проводить тромболитическую терапию при ТЭЛА, инфарктах, инсультах, различных видах тромбоза и пр.

Относительные

Начнём с относительных ограничений на применение ТЛТ при инсульте, инфаркте миокарда, ТЭЛА и прочих заболеваниях, которые сопровождаются фибриновыми тромбами. Они актуальны при:

• инфекционных эндокардитах,
• тяжёлых патологиях, связанных с печенью и почками,
• вынашивании ребёнка (вне зависимости от срока беременности),
• тяжёлых артериальных гипертензиях, когда давление поднимается до 180/110 и выше,
• острых перикардитах,
• заболеваниях, вызывающих кровотечения,
• патологиях церебральных сосудов (головного мозга человека),
• диабетических геморрагических ретинопатиях,
• перенесённых хирургических операциях или травмах, которые связаны с повреждениями церебрального и спинного мозга,
• тромбозах глубоких вен на ногах,
• кровотечениях, поступающих из мочеполовой или пищеварительной систем,
• переломах костей,
• серьёзных ожогах, которые поражают большую часть тела,
• недавно проведённой тромболитической терапии (4 – 9 месяцев назад) с необходимостью использовать аналогичные тромболитики.

Если пациент проходил уже медикаментозную терапию с применением таблеток «Стрептокиназы» или «АПСАК», тогда в течение последующих 4 – 9 месяцев врачи обычно не рекомендуют проходить повторный курс этих же лекарственных препаратов. Но при назначении аналогов терапия раньше указанного срока допускается.

Абсолютные противопоказания

В предыдущей группе рассматривались противопоказания, которые можно оспорить и в некоторых ситуациях их нарушить. Теперь рассматриваются абсолютные ограничения. То есть в их случае тромболитическую терапию категорически запрещается проводить. В противной ситуации это может привести к крайне серьёзным и опасным последствиям. Чтобы избежать нежелательных осложнений, врачи обязаны провести тщательную проверку состояния здоровья пациента с целью выявления предпосылок для абсолютных противопоказаний к тромболитической медикаментозной терапии.