Субэпикардиальная ишемия миокарда симптомы

Субэндокардиальная ишемия

Заболеваемость сердечно-сосудистой патологией стремительно растет, приобретая характер эпидемии. Также повышаются показатели смертности от данных проблем, что делает вопрос лечения и особенно профилактики важнейшим в современном обществе. Ишемическая болезнь сердца, как одно из проявлений атеросклероза сосудов, имеет несколько форм. Одна из них носит название субэндокардиальной ишемии. Какое же значение несет в себе замысловатый термин и что делать, если врач поставил такой диагноз?

Понятие «ишемия миокарда» и ее виды

Под ишемией подразумевается несоответствие потребности в кислороде органов или тканей к его поставкам, вследствие чего развивается гипоксия. Кислород к тканям вместе с кровью поставляют артериальные сосуды. Если их проходимость нарушается, приток крови и, соответственно, количество кислорода снижается. Если орган выполняет постоянную механическую работу, как миокард сердца, он нуждается в быстрой ликвидации ишемии, иначе в нем могут возникнуть необратимые изменения (некроз).

• эпикард (внешняя);
• миокард (средняя);
• эндокард (внутренняя).

Исходя из этого ишемия может быть локализована под наружным шаром стенки (субэпикардиально) миокарда, под внутренним (субэндокардиально) или проходить через всю стенку (трансмурально). Субэндокардиальные зоны имеют гораздо большую чувствительность к ишемии, чем другие, вследствие того, что коронарные артерии подходят к сердечной мышце со стороны эпикарда. Под эндокардом расположены артерии самого мелкого калибра. Поэтому субэпикардиальные слои кровоснабжаются более мощно, но и ишемия этих зон всегда более значима. Кроме этого, наружный и внутренний слои миокарда всегда подвергаются большему сдавливанию при сокращениях сердца, чем средние.

Субэндокардиальная ишемия имеет преходящий (транзиторный) характер и ограничена небольшим участком миокарда. Она вызывает появление отрицательного заряда кардиомиоцитов. Процесс формирования и распространения электрического импульса в сердце происходит, благодаря проводящей системе сердца. Во время прохождения этого импульса по миокарду в клетках происходят сложные биоэлектрические процессы:

Субэндокардиальная ишемия затрагивает процессы реполяризации без изменений деполяризации. Субэпикардиальная ишемия распространяется и на эндокард и на эпикард, охватывая более значительную площадь миокарда.

Причины

Основной причиной ишемии в субэндокардиальной зоне является атеросклероз коронарных сосудов, при котором в стенке артерий откладываются липиды. Формируются бляшки, которые суживают просвет. Кроме того, при колебаниях артериального давления, значительных физических нагрузках крышка такой бляшки может надорваться, вследствие чего возникают все условия для развития тромбоза. Это может привести к полной закупорке сосуда.

Еще одним механизмом развития субэндокардиального ишемического процесса может быть временный сосудистый спазм, возникающий при воздействии неблагоприятных факторов:

• эндокринные нарушения;
• сильное болевое воздействие;
• чрезмерные физические нагрузки;
• воздействие холода;
• эмоциональные потрясения.

Большинство процессов в организме, которые способствуют ишемии миокарда, возникают из-за неправильного образа жизни:

• гиподинамия;
• злоупотребление сладкой и жирной пищей;
• курение;
• хронический стресс и нарушения сна.

Кроме атеросклеротического поражения коронарных артерий причиной субэндокардиальной ишемии может быть органическое поражение сосудов, которое развивается вследствие системных заболеваний соединительной ткани, сифилиса или другой сосудистой патологии.

Симптомы

Первым симптомом субэндокардиальной ишемии может быть неприятная тяжесть в грудной клетке за грудиной. Также может появляться боль в загрудинной области давящего, сжимающего или жгучего характера. Она иррадиирует в левую лопатку, левую руку, левую половину шеи и нижней челюсти. Продолжительность болевого приступа не превышает 15 минут. Провоцируется он физическими нагрузками или эмоциональными потрясениями.

Другие симптомы сниженного кровоснабжения субэндокардиальных зон сердечной мышцы:

• одышка;
• появление общей слабости;
• повышенная потливость;
• тошнота.

Существуют также безболевые формы патологии, которые часто наблюдаются у больных сахарным диабетом, так как у них нарушена чувствительность из-за диабетической полинейропатии. Эта форма очень опасна, ведь ее сложно рано выявить. В данном случае следует обращать внимание на так называемые эквиваленты стенокардитической боли — внезапное появление одышки, резкой слабости или потливости.

Диагностика

Диагностировать субэндокардиальную ишемию миокарда можно на ЭКГ. При этом важно снять пленку во время приступа боли, так как в межприступном периоде изменений может не быть. Ввиду этого при типичных жалобах стенокардитического характера врач может назначить холтеровский мониторинг ЭКГ — фиксация суточной электрической активности сердца. Иногда назначают провокационные пробы (велоэргометрия или тредмил-тест) для регистрации скрытых форм болезни и установления степени тяжести стенокардии.

Субэндокардиальная ишемия на ЭКГ проявляется типичными изменениями зубца Т и сегмента ST, которые отображают процессы реполяризации. Субэндокардиальную ишемию следует отличать от субэндокардиального повреждения. При нем начинаются изменения сегмента ST в виде его депрессии. Если депрессия ST и появляется при ишемии, то она носит преходящий характер.

Исходя из того, какая стенка левого желудочка поражена, на пленке будет разная ЭКГ-картина.

При поражении передних отделов миокарда, которая часть будет ближе к грудной стенке и, соответственно, к электроду, в грудных отведениях будет высокий заостренный зубец Т, направлен вершиной выше изолинии.

Такой Т еще носит название «коронарный».

При поражении задних отделов левого желудочка, которые находятся дальше от грудной стенки и электрода, в грудных отведениях регистрируется позитивный со сниженной амплитудой зубец Т. Иногда он вовсе сглаживается.

Также наблюдается расширение зубца Т из-за замедления прохождения импульса по миокарду.

Лечение и профилактика

Лечение субэндокардиальной ишемии как проявления ишемической болезни сердца сводится к коррекции образа жизни, а также к медикаментозному лечению, которое включает:

• антиагрегантные препараты (Кардиомагнил, Клопидогрел);
• средства, снижающие уровень холестерина — статины (Розувастатин, Аторвастатин);
• антагонисты кальция (Амлодипин, Лерканидипин);
• антиангинальные препараты из группы нитратов (Нитроглицерин, Изокет).

При сопутствующей артериальной гипертензии обязательно назначается антигипертензивная терапия (ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, сартаны). Эти средства, а также мочегонные показаны и при наличии сердечной недостаточности с целью достижения компенсации заболевания.

Больным желательно провести коронарографию с целью выявления мест органического стеноза артерий. Это поможет решить вопрос необходимости хирургического вмешательства, чтобы предотвратить развитие инфаркта миокарда.

Основными средствами профилактики ишемии сердечной мышцы являются:

• регулярные умеренные физические нагрузки;
• ограничение в рационе жирной и сладкой пищи при увеличении потребления фруктов, овощей, каш;
• отказ от курения;
• регулярные профосмотры.

Раннее выявление недостаточного питания миокарда может предотвратить серьезные осложнения атеросклероза (инфаркт, аритмии, сердечная недостаточность), которые приводят к инвалидизации больного и несут прямую угрозу его жизни.

Субэндокардиальная и субэпикардиальная ишемии: что это такое

Ишемия миокарда возникает, когда поток крови к сердцу снижается. Это не позволяет органу получать достаточное количество кислорода. Подобная ситуация случается из-за частичной или абсолютной блокировки венечных артерий.

В зависимости от того, какой слой сердца задействован, различают следующие виды патологии:

• субэндокардиальная;
• субэпикардиальная;
• трансмуральная ишемия.

Условия, которые могут вызывать болезнь, включают:

1. Атеросклероз. Наиболее распространенная причина. Бляшки, сформированные из холестерина, растут на стенках артерий и ограничивают кровоток.
2. Тромб. Сгусток крови блокирует сосуд, что впоследствии приводит к внезапным и тяжелым ишемическим повреждениям. Иногда он способен перемещаться в коронарную артерию из другого места в теле.
3. Спазм коронарной артерии — еще одна из возможных причин, но она встречается редко.

Процесс может развиваться медленно, если артерии блокируются с течением времени, или быстро, когда это происходит внезапно.

Субэндокардиальная ишемия

Данный термин обозначает состояние, которое возникает вследствие недостаточного кровоснабжения внутреннего слоя миокарда.

Жалобы, которые могут предъявлять пациенты:

• неприятные или болевые ощущения в области шеи или челюсти;
• парестезия, покалывание в плече или руке;
• быстрое сердцебиение;
• одышка, особенно во время физической активности, чувство нехватки воздуха;
• тошнота и рвота;
• обильное потоотделение;
• усталость, головокружение.

Стоит отметить, что у некоторых людей, страдающих ИБС, нет выраженных признаков или симптомов. Такое состояние называется тихой ишемией. Его опасность заключается в повышении риска внезапных сердечных катастроф, таких как:

• Инфаркт. Если коронарная артерия полностью заблокируется, недостаток крови и кислорода приведет к сердечному приступу. Последствия могут быть смертельными.
• Нерегулярный сердечный ритм (аритмия), который может ослабить сердце и угрожать жизни асистолией.
• Сердечная недостаточность. Уменьшается способность сердца эффективно перекачивать кровь в остальные органы и системы за счет снижения силы сокращений и фракции выброса.

ЭКГ-признаки

Проявлениями данной патологии на электрокардиограмме являются:

• модификация амплитуды, полярности и формы зубца Т;
• отношение сегмента RS — T к изолинии.

В зависимости от того, какая стенка поражена — передняя, верхушечная, задняя или боковая, — результаты ЭКГ будут отличаться.

Волна реполяризации движется внутри, следовательно, вектор быстрой реполяризации передней стенки ориентирован в сторону положительно заряженных электродов на груди, в которых мы регистрируем зубец Т, направленный вверх от изолинии.

При болезни этот процесс затягивается и вектор имеет большую, по сравнению с нормой, величину. Зубец Т становится высоким и широким, называясь коронарным.

ЭКГ-признак такого типа ишемии — депрессия (понижение) сегмента ST. Он является обратимым, если эпизод временный, но сохраняется, если он достаточно серьезный, чтобы вызвать инфаркт.

Ключевое отличие субэндокардиальной ишемии — сглаженный и сниженный зубец Т.

Совет специалиста

Известно, что субэндокардиальная ишемия затруднительна для диагностики и не так часто фиксируется на ЭКГ, поскольку возникает на ранних этапах нарушения кровоснабжения сердечной мышцы и пациент еще не предъявляет никаких жалоб. Более того, необходимо проводить дополнительные обследования, поскольку есть некоторые патологии с такими же признаками на кардиограмме:

• субэпикардиальная ишемия задней стенки миокарда (правые отведения);
• гиперкалиемия (калий в крови выше 6 мэкв/л) — зубцы T острые, укорочен интервал QT;
• алкоголизм (признаки алкогольной кардиомиопатии еще могут не проявляться);
• когда перегружен левый желудочек в диастолу, например при аортальной регургитации, на пленке нередко появляются высокие зубцы T в левых отведениях;
• вариант нормы при ваготонии — асимметричный, высокий T.

Субэпикардиальная ишемия

Патология является следствием нарушения тока крови к внешнему слою сердечной мышцы.

Эта зона страдает гораздо реже, поскольку наружные артерии имеют лучшие адаптационные возможности, чем внутренние. Тем не менее такое бывает, что подтверждает ситуация, изложенная ниже.

Клинический случай

74-летняя женщина, страдающая ожирением, была госпитализирована к нам в отделение с повторными эпизодами боли в груди на протяжении последних нескольких дней. Ниже на фото размещен результат ЭКГ, зарегистрированный после нагрузки. Во время записи пленки пациентка начала жаловаться на возникновение дискомфорта в груди.

После введения «Нитроглицерина» пациентке стало лучше, ей была повторно записана ЭКГ.

Коронарография, проведенная пациентке, показала наличие тяжелого стеноза правой венечной артерии.

Проявления на кардиограмме

Субэпикардиальная ишемия на ЭКГ будет видна отрицательными, симметричными и пиковыми Т-зубцами в отведениях, которые соответствуют расположению пораженной области миокарда.Т-волны могут быть динамическими, проявляющимися только во время боли, а также регрессирующими самостоятельно или после введения «Нитроглицерина».

О чем важно помнить

Лечение ишемии нужно проводить по стандартной схеме, независимо от того, в каком участке миокарда она произошла. Его цели — устранение причин, облегчение симптомов, а также предотвращение некроза. В своей практике мы применяем как медикаментозные, так и оперативные методы терапии.

Мы всегда делаем акцент на модификации образа жизни пациента: отказе от вредных привычек, коррекции рациона питания, аэробных физических упражнениях. Именно сокращение этих факторов риска поможет сохранять стенки артерий эластичными, сильными, гладкими и обеспечивать достаточный кровоток.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Ишемия миокарда: причины, симптомы, диагностика, лечение

© Автор: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., практикующий врач, преподаватель медицинского ВУЗа, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Ишемия миокарда – это патологическое состояние, заключающееся в нехватке кислорода сердцу, что проявляется стенокардией, инфарктом, разнообразными изменениями ритма сокращений. В основе ишемии лежит атеросклероз, тромбообразование или спазм сердечных артерий.

Ишемия миокарда составляет основу ишемической болезни сердца (ИБС) – наиболее распространенной патологии сердечно-сосудистой системы у людей. По данным статистики, ею страдает как минимум половина мужчин пожилого возраста и треть женщин, а смертность от разных форм ишемии достигает 30%.

Болезнь не имеет географических границ, распространена и в развивающихся, и в развитых странах с высоким уровнем медицины. Длительное время ИБС может протекать бессимптомно, лишь изредка давая о себе знать неприятными ощущениями в области сердца.

Большое значение имеет безболевая ишемия миокарда. Заболевание никак не проявляется многие годы, но способно вызвать обширный инфаркт сердца и внезапную гибель. По некоторым данным, эта форма патологии поражает до 20% практически здоровых людей, но имеющих факторы риска.

Причины и разновидности ишемии сердца

О причинах, которые приводят к ишемическим изменениям сердечной мышцы, не слышал разве что ленивый. Среди основных факторов риска указывают:

• Пожилой возраст;
• Мужской пол;
• Наследственную предрасположенность (семейные дислипидемии);
• Курение;
• Сопутствующую патологию, такую как диабет, гипертонию, излишний вес;
• Нарушения липидного спектра;
• Гиподинамию.

Пациенты пожилого возраста – основной контингент кардиологических отделений. Это не случайно, ведь с возрастом происходят дистрофические процессы в сосудах, усугубляются обменные нарушения, присоединяется сопутствующая патология. Стоит отметить, что последнее в время ишемия проявляет явные признаки «омоложения», особенно, у жителей больших городов.

Женщины в силу гормональных особенностей менее подвержены ишемии сердца, так как эстрогены оказывают своего рода защитное влияние, однако примерно к 70 годам, когда наступает стойкая менопауза, показатели заболеваемости у них приравниваются к таковым у мужчин. Отсутствие эстрогенов предопределяет более раннее развитие атеросклероза и, соответственно, ишемического повреждения сердца у мужчин.

Нарушение жирового обмена вызывает отложение на стенках артерий липидных образований, затрудняющих кровоток и приводящих к кислородному голоданию тканей сердца. Эти явления значительно усугубляются при общем ожирении и сахарном диабете. Гипертония с кризами способствует повреждению внутренней выстилки артерий и циркулярному отложению в них жиров, что вызывает значительный дефицит кровотока.

Перечисленные факторы приводят к появлению непосредственных причин недостатка кислорода в сердце: атеросклероза, спазма сосудов, тромбообразования.

причины нарушения коронарного кровотока и последующей ишемии миокарда

Разновидности ишемии миокарда согласно Международной классификации болезней таковы:

Стенокардия – наиболее частая форма ишемии сердца, которая диагностируется у большинства пожилых людей, даже не предъявляющих жалоб (бессимптомная форма). Отсутствие боли не должно успокаивать, особенно, у лиц, имеющих предрасполагающие к атеросклерозу сопутствующие заболевания и подверженных факторам риска.

Инфаркт – это некроз миокарда, когда острая нехватка кислорода приводит к гибели кардиомиоцитов, нарушению сердечной деятельности с высоким риском смертельного исхода. Инфаркт – одно из наиболее тяжелых и необратимых проявлений ишемии. После заживления очага некроза в месте повреждения остается плотный рубец (постинфарктный кардиосклероз).

При значительном объеме некротизирования говорят о крупноочаговом инфаркте, часто он проникает на всю толщину мышцы сердца (трансмуральный инфаркт). Небольшие очаги некроза могут находиться под оболочками сердца. Субэпикардиальная ишемия возникает под внешней оболочкой (эпикардом), субэндокардиальная – кнутри, под эндокардом.

формы некроза (инфаркта) миокарда вследствие ишемии и их отражение на ЭКГ

Все формы ишемии рано или поздно приводят к истощению компенсаторных механизмов, структурным изменениям и неуклонно нарастающей сердечной недостаточности. У таких пациентов высок риск тромбоэмболических осложнений с поражением головного мозга, почек, конечностей. Особенно часто тромбы появляются при субэндокардиальной форме ишемии, когда вовлекается внутренний слой сердца.

Особую форму заболевания составляет так называемая транзиторная, или безболевая, немая, ишемия сердечной мышцы. Она встречается примерно у половины пациентов с ИБС, не дает никаких симптомов, однако изменения в клетках миокарда все-таки происходят и выявить их можно, к примеру, при помощи ЭКГ.

Преходящая ишемия сердца достоверно чаще встречается среди гипертоников, курильщиков, больных с застойной недостаточностью сердца. У всех без исключения пациентов с немой формой патологии отмечается поражение магистральных сосудов сердца, множественный тяжелый атеросклероз, большая протяженность участков сужения. До сих пор не ясно, почему возникает безболевая ишемия при значительном поражении сосудов, но, возможно, это связано с хорошим развитием коллатерального кровотока.

Что происходит в сердце при ишемии?

Основным признаком ИБС считается болевой синдром, который возникает как при хроническом течении болезни, так и при острых ее формах. В основе появления боли лежит раздражение нервных рецепторов продуктами метаболизма, которые образуются в условиях гипоксии. Сердце непрерывно работает, перекачивая колоссальные объемы крови, поэтому затраты кислорода и питательных веществ очень высоки.

Кровь к сердечной мышце поступает по коронарным сосудам, а коллатеральный кровоток в сердце ограничен, поэтому при поражении артерий всегда страдает миокард. Атеросклеротическая бляшка, тромб, внезапный спазм сосудов создают препятствие для кровотока, вследствие чего мышечные клетки недополучают положенную им кровь, появляется боль и характерные структурные изменения миокарда.

В случаях хронической ишемии миокарда, обычно при атеросклерозе, мышца сердца «голодает» постоянно, на этом фоне происходит стимуляция клеток фибробластов, образующих соединительнотканные волокна, и развивается кардиосклероз. Вовлечение проводящих нервных пучков способствует аритмии.

Сосудистые катастрофы при тромбозе, разрыве бляшки, спазме сопровождаются полным и внезапным прекращением кровотока по сосудам, кровь не доходит до сердечной мышцы, и острая ишемия миокарда «выливается» в инфаркт – некроз мышцы сердца. Нередко на фоне длительно существующей хронической ишемии возникают острые формы заболевания.

Ишемические изменения обычно регистрируются в левой половине сердца, так как она испытывает значительно большую нагрузку, нежели правые отделы. Толщина миокарда здесь больше, и для его обеспечения кислородом нужен хороший кровоток. Ишемия стенки левого желудочка обычно составляет основу ИБС, здесь же «разворачиваются» основные события при некрозе сердечной мышцы.

Проявления ишемии миокарда

Клинические признаки ишемии сердца зависят от степени поражения артерий и варианта течения патологии. Наиболее распространенный тип ишемии – стенокардия напряжения, когда боли появляются в момент физических усилий. К примеру, больной поднялся по лестнице, пробежался, а результат – боль в груди.

Симптомами стенокардии считают:

• Боль в области сердца, за грудиной, распространяющуюся в левую руку, межлопаточную область, усиливающуюся или появляющуюся при физическом напряжении;
• Одышку при быстрой ходьбе, эмоциональных перегрузках.

Если эти симптомы длятся до получаса, снимаются приемом нитроглицерина, возникают при нагрузках, то говорят о стенокардии напряжения. При появлении жалоб спонтанно, в покое речь идет о стенокардии покоя. Усугубление болей, снижение устойчивости к нагрузке, плохой эффект от принимаемых препаратов могут быть признаком прогрессирующей стенокардии.

Инфаркт миокарда – очень тяжелая форма ишемии, которая проявляется жгучими, сильнейшими загрудинными болями вследствие некроза кардиомиоцитов. Пациент беспокоен, появляется страх смерти, возможно психомоторное возбуждение, одышка, синюшность кожи, вероятны перебои ритма сердечных сокращений. В части случаев некроз протекает не совсем типично – с болью в животе, совсем без болевого синдрома.

Другим проявлением ишемии сердца может стать аритмия – мерцательная, нарушения внутрисердечной проводимости в виде блокад, тахикардия. В этом случае пациенты ощущают перебои в деятельности сердца, сильное сердцебиение или чувство замирания.

Опаснейшим вариантом ишемической болезни сердца считается внезапная сердечная смерть, которая может наступить на фоне приступа стенокардии, некроза, аритмии. Пациент теряет сознание, останавливается сердце и дыхание. Это состояние требует незамедлительных реанимационных мероприятий.

Диагностика и лечение ишемии миокарда

Диагностика ишемической болезни сердца строится на выяснении жалоб, особенностей течения заболевания, связи симптомов с нагрузкой. Врач производит выслушивание легких, где нередко появляются хрипы из-за застойных явлений, пальпация печени может показать ее увеличение при хронической сердечной недостаточности. Аускультация сердца дает возможность диагностировать наличие дополнительных шумов, нарушений ритма.

Достоверных признаков, позволяющих при осмотре поставить диагноз, нет, поэтому дополнительно проводятся лабораторные и инструментальные тесты. Пациенту назначают биохимический анализ крови с исследованием липидного спектра, обязательным является проведение ЭКГ, в том числе – с нагрузкой (велоэргометрия, тредмил). Большой объем информации можно получить при холтеровском мониторировании.

На ЭКГ признаками ишемии считают снижение либо элевацию сегмента ST более 1 мм. Возможна регистрация аритмии, блокад проведения импульсов. Для крупноочагового инфаркта характерно наличие глубокого зубца Q, изменения зубца Т в виде резкого подъема в острейшей стадии, отрицателен он в остром и подостром периоде.

различные формы ишемии на ЭКГ

В целях лабораторного подтверждения инфаркта сердца проводят ряд исследований. Так, общий анализ крови покажет увеличение СОЭ, лейкоцитоз, которые говорят о воспалительном ответе на некроз. Анализ белковых фракций позволяет установить увеличение некоторых из них (АЛТ, АСТ, КФК, тропонины, миоглобин и др.). Стоит отметить, что такие информативные показатели, как уровень тропонинов, миоглобина, сердечных фракций КФК определяют далеко не во всех учреждениях из-за отсутствия оборудования, поэтому больные прибегают к помощи частных клиник, а иногда и вовсе остаются без анализа.

Для уточнения состояния коронарных артерий проводят коронароангиографию, КТ с контрастированием, МСКТ, сцинтиграфию, особенно необходимые при безболевой ишемии.

Лечение ишемии сердца зависит от формы заболевания, состояния пациента, сопутствующей патологии. При разных видах ИБС оно отличается, но принципы его все равно остаются неизменными.

Основные направления терапии ишемии сердца:

• Ограничение физических и эмоциональных нагрузок с сохранением достаточной физической активности (ходьба пешком, посильная гимнастика);
• Диета, направленная на нормализацию жирового и углеводного обмена (такая же, как при атеросклерозе – ограничение животных жиров, углеводов, преобладание в рационе фруктов, овощей, молочных продуктов, рыбы); снижение массы тела при ожирении за счет уменьшения калорийности пищи и ее объема;
• Медикаментозная терапия, включающая диуретики, бета-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты при болевых приступах, антиагреганты.

Медикаментозная терапия – важнейший и обязательный компонент лечения ишемии миокарда. Перечень лекарственных средств подбирается индивидуально, и пациент должен неукоснительно соблюдать все рекомендации кардиолога.

Антиагреганты принимают все больные ишемической болезнью сердца. Доказана высокая эффективность ацетилсалициловой кислоты в небольших дозах, на основе которой созданы безопасные для длительного приема препараты (тромбо асс, аспирин кардио, кардиомагнил). В некоторых случаях назначают антикоагулянты (варфарин), при инфаркте миокарда вводится гепарин.

Бета-адреноблокаторы также считают основной группой средств при лечении ишемии миокарда. Они позволяют уменьшить частоту сокращений сердца и его потребность в кислороде, продлевают пациентам жизнь. Наиболее распространенные – метопролол, бисопролол, карведилол.

Учитывая нарушение липидного спектра, назначаются статины и фибраты, которые снижают количество атерогенных фракций холестерина (ЛПНП, ЛПОНП) и увеличивают антиатерогенные (ЛПВП). Используются ловастатин, симвастатин, клофибрат, фенофибрат.

Нитраты (нитроглицерин) эффективны для снятия болевого приступа. Их применяют в таблетированных или инъекционных формах. Побочным эффектом является снижение артериального давления, головокружение и обмороки, поэтому гипотоникам стоит быть предельно осторожными.

Диуретики необходимы для выведения жидкости, создающей излишнюю нагрузку на миокард. Используются петлевые (фуросемид), тиазидные (индапамид) мочегонные средства.

Ингибиторы АПФ входят в большинство схем лечения ишемии миокарда, поскольку они не только поддерживают артериальное давление на нормальных значениях, но и снимают спазм артериальных сосудов. Назначаются лизиноприл, капроприл, энап.

При аритмии показаны антиаритмические препараты. В случаях тахикардии эффективны будут бета-блокаторы, при других формах – амиодарон, кордарон.

При тяжелом поражении коронарных артерий, когда медикаментозное лечение не приводит к желаемому результату, прибегают к хирургической коррекции сосудистых изменений. Используются эндоваскулярные методики (баллонная ангиопластика, стентирование), а также более радикальные операции – аортокоронарное шунтирование.

Прогноз при ишемии сердца всегда серьезный, большая часть больных становятся инвалидами, по-прежнему высок риск осложнений и смертельного исхода . Учитывая широкую распространенность и самой ишемии, и факторов, приводящих к ее появлению, а также высокий уровень инвалидности среди пациентов, проблема не теряет актуальности, а внимание специалистов сконцентрировано на поиске новых эффективных способов лечения и профилактики коварного заболевания.

Субэндокардиальная и субэпикардиальная ишемия на ЭКГ

В форме расшифровки ЭКГ в некоторых случаях встречается запись «нарушение процессов реполяризации». В данной статье рассмотрим, что означает эта формулировка и о каком именно заболевании идет речь.

По глубине поражения сердечной мышцы ишемия миокарда подразделяется на следующие виды:

• субэндокардиальная;
• субэпикардиальная;
• трансмуральная.

Субэндокардиальная ишемия — что это и чем она отличается от субэпикардиальной, особенности их диагностики и лечения рассмотрим подробно ниже.

Что такое субэндокардиальная ишемия миокарда?

Субэндокардиальная ишемия миокарда — это заболевание сердца, развивающееся при недостатке кровоснабжения внутреннего слоя миокарда. Субэндокардиальные артерии первыми страдают от нарушения кровоснабжения сердца.

Это объясняется тем, что внутренние слои сердечной мышцы снабжаются кислородом самыми тонкими ответвлениями сосудов. Кроме того, субэндокардиальная область и субэндокардиальные сосуды подвергаются наибольшему сжатию при сокращении сердца.

Сердечные сокращения происходят благодаря электрическим импульсам, проходящим через нервные клетки сердечной мышцы. Соответственно выделяют:

• фазу деполяризации (во время которой происходит сокращение сердца);
• фазу реполяризации (во время которой происходит расслабление сердечной мышцы и подготовка к следующему сокращению).

Фаза реполяризации более длительная: во время нее происходит восстановление отрицательного внутриклеточного заряда. Из-за нарушения в кровоснабжении сердца происходит изменение в ходе реполяризации желудочков, что и отражается на ЭКГ.

Признаки на ЭКГ

На электрокардиограмме запись, соответствующая реполяризации желудочков, представлена сегментом ST, а также зубцом T. Для того чтобы правильно расшифровать ЭКГ сначала необходимо найти горизонтальный участок между двумя повторяющимися отрывками и провести по линейке горизонтальную линию через этот участок. Эта линия называется нулевой (изоэлектрической).

Субэндокардиальная ишемия на ЭКГ определяется депрессией (расположением ниже нулевой линии) сегмента ST. При этом о патологии говорит депрессия, превышающая 0,5 мм, хотя нужно обращать внимание и на форму линии. Изменение вида зубца Т зависит от участка миокарда с нарушенным кровоснабжением. Если субэндокардиальной ишемией затронута передняя стенка, зубец Т высокий, положительный (поднимается выше нулевой линии), остроконечный. При нарушении кровоснабжения задней стенки он сглаженный и сниженный.

ЭКГ признаки субэндокардиальной и субэпикардиальной ишемии

Что такое субэпикардиальная ишемия миокарда?

Субэпикардиальная ишемия развивается при нарушении кровоснабжения внешнего слоя миокарда.

Обычно субэпикардиальный слой лучше снабжается кровью, чем субэндокардиальный, внешние артерии более приспособлены к саморегуляции, чем внутренние. Субэпикардиальная ишемия миокарда — это поздняя стадия заболевания, когда область с нарушенным кровоснабжением увеличивается и доходит до эпикарда. При этом большая часть миокарда сохраняет отрицательный заряд.

Ишемия передней области и ее признаки на ЭКГ

Субэпикардиальная ишемия передней области означает распространение заболевания в область, ближайшую к подключаемому электроду (передняя стенка). Реполяризация в ней происходит от эндокарда к эпикарду. Тогда как в задней стенке процесс идет от эпикарда к эндокарду. Таким образом, оба вектора направлены одинаково, а именно от электрода. К электроду направлены отрицательные заряды.

Ишемия нижней области и ее признаки на ЭКГ

При распространении заболевания на субэпикардиальный слой в нижней стенке процесс происходит «зеркально».

А именно: в ближайшей к электроду стенке реполяризация происходит от эпикарда к эндокарду, а в стенке с нарушением кровоснабжения — наоборот (нижняя область заряжена отрицательно). Оба вектора направлены в сторону электрода.

Имеет ли вид ишемии миокарда принципиальное значение для лечения?

Смысл лечения нарушения кровоснабжения сердечной мышцы заключается в устранении причины патологии. Самой распространенной причиной данного заболевания является закупоривание коронарных артерий (атеросклероз). Лечение субэпикардиальной и субэндокардиальной ишемии проводится по стандартной схеме лечения.

Медикаментозная терапия включает применение следующих групп препаратов:

• антиагреганты и антикоагулянты (улучшают текучесть крови);
• бета-адреноблокаторы (замедляют частоту сердечных сокращений);
• статины, фибраты (снижают уровень холестерина);
• диуретики (выводят лишнюю жидкость, снижая нагрузку на сердце).
• препараты, уменьшающие болевые проявления (нитроглицерин);
• препараты, восстанавливающие ритм сердца;
• препараты, нормализующие давление.

Полезное видео

Дополнительную информацию об ишемической болезни сердца можно узнать из этого видео:

Особенности диагноза субэпикардиальная ишемия

Субэпикардиальная ишемия, указанная в вашем диагнозе, требует внимательного отношения к лечению. Что такое ишемия уже подробно рассмотрено. Однако при постановке диагноза все же играет роль локализация возможного повреждения. Не стоит думать, что существует универсальный протокол лечения любой ишемии.

Более того, каждый кардиолог в силу своего личного опыта может придерживаться своего протокола. Это его право в том случае, если его практика положительная.

Для общего понимания стоит понимать, что приставка суб- в медицинском использовании предполагает локализацию патологии ниже сего-то. В случае субэпикардиальной ишемии речь идет о расположении проблемы под наружной оболочкой стенки сердца (эпикард – это наружная оболочка).

Точно так же термин субэндокардиальная ишемия указывает на проблему под эндокардом (внутренний слой).

Ишемия молодеет

Если ранее данный тип патологий регистрировался, как правило, у пациентов пожилого возраста, то сейчас заболевания ССС все чаще встречаются у молодых пациентов и даже у детей.

Согласно статистике, приблизительно у пяти процентов пациентов моложе восемнадцати лет регистрируется ишемия миокарда различной степени выраженности.

Своевременное обследование (эхокардиография, электрокардиография, холтеровское суточное мониторирование и т.д.) и лечение у кардиолога позволяет значительно снизить риск развития тяжелых осложнений, частоты рецидивов, предупредить прогрессирование ишемических процессов в миокарде и улучшить качество жизни больного.

Ишемия миокарда и ишемическая болезнь сердца (ИБС)

Обратите внимание, что характеристика “транзиторная” означает именно кратковременность нарушения кровоснабжения локального участка. В ряде случаев кровоснабжение может быстро восстановиться и повреждений клеток сердечной мышцы удается избежать.

По глубине нарушения кровообращения выделяется:

• субэпикардиальная ишемия;
• субэндокардиальная;
• интрамуральная;
• трансмуральная ишемия.

Более длительные нарушения кровоснабжения либо хронические нарушения миокардиального кровообращения, обусловленные органическим поражением венечных артерий, приводят к ишемической болезни сердца. То есть мышечные волокна начинают погибать (некроз кардиомиоцитов).

Наиболее частыми проявлениями ИБС являются приступы стенокардии, миокардиальные инфаркты, различные формы кардиосклероза.

Причины развития ишемии миокарда

Ишемия миокарда может быть связана с множеством факторов. Предрасполагающими факторами, увеличивающими риск развития ишемии миокарда, является мужской пол и возраст старше сорока пяти лет.

У женщин заболевания ССС развиваются реже, чаще после наступления менопаузы (увеличение риска развития патологий сердечно-сосудистой системы в постменопаузальном периоде связано со снижением уровня эстрогенов).

У пациентов младше восемнадцати лет нарушения кровообращения чаще всего связаны с врожденными аномалиями венечных артерий, вирусными коронаритами, дилатационными и гипертрофическими кардиомиопатиями, врожденными пороками ССС т.д.

Развитие выраженных дислипопротеинемий не только увеличивает риск развития и быстрого прогрессирования атеросклеротического поражения сосудов, но также и способствует нарушению метаболических процессов в клетках миокарда.

Читайте также по теме

При патологи липидных обменов в крови наблюдается значительное повышение уровней атерогенных холестериновых фракций (липопротеинов с низкой и очень низкой плотностью) и триглицеридов.

Вследствие этого происходит увеличение вязкости крови, снижение эластичности сосудистых стенок, поражение сосудистой интимы липидными бляшками, образование микротромбов, нарушение кровообращения и т.д.

Также, распространенными факторами риска, способствующими развитию ишемии миокарда, является наличие у пациента:

• декомпенсированных форм сахарного диабета;
• аритмий различного генеза;
• нарушения свертываемости крови со склонностью к тромбообразованию;
• врожденных или приобретенных пороков сердца;
• ревматических кардитов;
• воспалительных поражений миокарда;
• аутоиммунных патологий, сопровождающихся системным поражением соединительной ткани;
• аневризмы сердца;
• хронических патологий легких обструктивного характера;
• ожирения;
• АГ (артериальная гипертензия) и гипертонических кризов в анамнезе;
• отягощенной наследственности (наличие у близких родственников патологий ССС);
• сердечных блокад (в особенности левой ножки пучка Гиса);
• сердечной недостаточности;
• почечных недостаточностей;
• патологий щитовидной железы;
• легочного застоя и т.д.

Кроме этого, развитию ишемии миокарда способствует злоупотребление спиртным напитками и табачными изделиями, малоподвижный образ жизни, частые стрессы, авитаминозы, хронический дефицит сна, соблюдение строгих малобелковых диет и т.д.

Классификация ишемий миокарда

Кроме разделения ишемии миокарда на субэпикардиальную, субэндокардиальную, интрамуральную и трансмуральную существует также классификация, основанная на локализации ишемического очага.

Согласно указанной классификации выделяются:

• переднеперегородочные ишемии;
• передневерхушечные;
• переднебоковые;
• ишемии, располагающиеся на задней стенке левого желудочка;
• боковые;
• заднебоковые.

Ишемическую болезнь сердца разделяют на:

• стенокардические приступы;
• миокардиальные инфаркты;
• постинфарктные кардиосклерозы;
• аритмические нарушения с миокардиальной ишемией;
• ишемические кардиомиопатии;
• внезапные кардиальные смерти;
• кардиосклерозы;
• безболевые формы ишемии миокарда (чаще всего, данный тип ишемии миокарда развивается у пациентов с декомпенсированными формами сахарного диабета).

Симптомы субэпикардиальной ишемии

Симптомы ишемии миокарда могут проявляться болевым синдром (появление жгучих, схваткообразных, острых болей за грудиной), тошнотой и изжогой, профузной потливостью, страхом смерти, выраженной тахикардией, ощущением «замирания» сердца и «перепадов» в его работе, слабым и нитевидным пульсом, резкими приступами головокружений, потерей сознания, частыми обморочными приступами, слабостью, затуманенностью сознания, бледностью кожи, выраженной одышечной симптоматикой и т.д.

Субэпикардиальная ишемия – принципы диагностики

Установить расположение зоны возможного повреждения сердечной мышцы после нарушения кровоснабжения возможно только инструментальными методами. Одним из основных и в то же время простых инструментов является ЭКГ.

Путем длительных исследований было выяснено, что повреждения сердечной мышцы по-разному реагируют на воздействие электродами аппарата ЭКГ. Либо не реагируют вовсе (не возбуждаются), либо реагируют (возбуждаются) не полностью. Реакция зоны повреждения отображается на кардиограмме в виде различий в расположении некоторых элементов.

Схематично процесс диагностики наличия повреждения и его локализации при помощи ЭКГ выглядит следующим образом:

Появившееся повреждение вызывает смещение сегмента ST относительно нулевой линии. Причем направление выпуклости дуги сегмента должно быть в сторону смещения. Если выпуклость направлена в другую сторону, то это будет уже не субэпикардиальная ишемия.

Следует отметить, что смещение сегмента ST в ряде случаев может указывать на наличие других патологий. Для уточнения диагноза, кардиолог использует дополнительные элементы кардиограммы.

Субэпикардиальная ишемия на ЭКГ

В зависимости от типа ишемии миокарда, ее признаки будут выявляться в различных отведениях ЭКГ:

• субэпикардиальная ишемия миокарда верхушечной области выявляется в V3-4 отведениях;
• субэпикардиальная ишемия миокарда передней области выявляется в V1-3 (для передне-перегородочной формы), в V1-4 (для передневерхушечной формы), V1-6 (для переднебоковой формы);
• ишемия задней стенки левого желудочка в II, III, aVF;
• субэпикардиальная ишемия заднебоковой области в III, II, aVF, V5-6 и т.д.

Наиболее выраженные изменения наблюдаются в отведениях, которые положительным полюсом расположены над ишемическими участками.

Признаки и терапия субэпикардиальной ишемии миокарда

Ишемия миокарда представляет собой нарушение кровообращения в сердечной мышце. Такое явление считается временным, но может вызвать крайне неблагоприятные последствия. Одной из форм данной патологии является субэпикардиальная ишемия миокарда. Что это такое, и как лечить?

Что такое субэпикардиальная ишемия миокарда?

Субэпикардиальное повреждение мышцы сердца возникает вследствие недостаточного кровотока в миокарде. Оно относится к поздней стадии развития болезни, характеризующейся увеличением пораженного места. ИБС передней и задней стенки регистрируется на ЭКГ в перегородочном и верхушечном отведении.

Ишемия передней области, и ее проявления на кардиограмме

Субэпикардиальная ишемия миокарда передней области отличается распространением очага поражения в участке, находящемся близко к электроду, подключаемому при ЭКГ. Восстановление возбужденного желудочка в этом случае происходит от эндокарда к эпикарду.

На электрокардиограмме такая форма ишемии выглядит, как отрицательный зубец Т, обладающий расширенным типом вследствие медленного процесса реполяризации. Также на ЭКГ видно повышение сегмента ST над нулевой линией.

Признаки ишемии нижней области на ЭКГ

При развитии ИБС в нижней стенке миокарда восстановление нервной мембраны желудочка происходит от эпикарда к эндокарду. Признаки патологии сердца на кардиограмме отличаются от проявлений предыдущей формы заболевания. Субэпикардиальная ишемия на ЭКГ отображается в виде положительного зубца Т, который характеризуется заостренностью и расширенностью. А сегмент ST понижается относительно нулевой линии.

Причины развития патологии

Главная причина развития любой формы ишемической болезни миокарда кроется в наличии у пациента атеросклероза и артериальной гипертензии. Очень редко приступы ишемии появляются у людей со здоровой сердечно-сосудистой системой.

При атеросклерозе в сосудах человека возникают бляшки, из-за которых просвет постепенно уменьшается. В результате сердце получает недостаточное количество кислорода. Когда у пациента повышается артериальное давление, данные бляшки подвергаются разрыву, их частицы отслаиваются, перекрывая сосуд полностью. В итоге кровоток в поврежденном месте прекращается, клетки миокарда не получают необходимого питания. Так развивается ишемия.

Появление сердечного заболевания происходит под воздействием ряда негативных факторов:

• Малоподвижный образ жизни.
• Наследственная предрасположенность.
• Вредные привычки.
• Стрессы, депрессивные состояния.
• Чрезмерные физические нагрузки.
• Неправильное питание.
• Патологии эндокринной системы.
• Инфекционные болезни острой формы.
• Повреждение миокарда.
• Сбой метаболизма в организме.
• Избыточный вес тела.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ. Вероятность развития ишемии значительно возрастает с возрастом. Поэтому в группу риска попадают мужчины, достигшие 45 лет, и женщины старше 65 лет. Данным пациентам следует регулярно проходить обследование сердца.

Симптомы

Субэпикардиальная ишемия миокарда сопровождается симптомами, выраженность которых зависит от конкретной разновидности патологии. Нередко она протекает в безболевой форме. Основные симптомы сердечного заболевания:

• Болевой синдром в области груди, который может иметь разный характер, интенсивность. Обычно пациенты жалуются на жгучую, давящую боль, отдающую в левую область тела.
• Возникновение выраженной слабости во всем теле.
• Одышка, проявляющаяся независимо от того, находится человек в покое или физически нагружен.
• Тошнота.
• Тревога.

Болезненность при ишемии длится недолго, поэтому люди не всегда обращают на это внимание, списывая на обычное недомогание. Однако возникновение болевого синдрома может быть предвестником верхушечного, бокового, перегородочного инфаркта, поэтому после возникновения такого симптома стоит проходить обследование.

Лечение

Лечение субэпикардиальной ишемии передней или задней стенки является комплексным. Методы направлены на устранение факторов, которые способны спровоцировать развитие данной болезни, и на восстановление кровообращения в миокарде.

Пациентам в период терапии требуется соблюдать следующие рекомендации врачей:

• Отказаться от вредных привычек.
• Придерживаться определенной диеты, чтобы привести в норму уровень холестерина в крови.Для этого в рацион вводят овощи, фрукты, молочные продукты, нежирное мясо и рыбу.
• Избегать стрессовых ситуаций, получать больше положительных эмоций.
• Не напрягать организм физически. Для пациентов отлично подойдет ежедневная зарядка и пешие прогулки.

В качестве основного метода лечения доктора назначают медикаментозный или хирургический.

Медикаментозное лечение

В целях устранения приступа ишемии миокарда применяют нитроглицерин. Людям, страдающим пониженным давлением, данные препараты необходимо принимать с особой осторожностью, так как они способствуют снижению давления.

Также назначают средства, относящиеся к группе адреноблокаторов. Они помогают предупредить сужение сосудов, нормализовать кровообращение в сердце. Если у пациента выявлена аритмия, требуется пить аритмические лекарства.

Рекомендуется принимать медикаменты, позволяющие восстановить обменные процессы веществ в клетках, адаптировать ткани к существованию с недостаточным количеством кислорода.

Также доктора советуют прием статинов в течение всей жизни. Эти препараты снижают концентрацию холестерина в крови, что помогает предотвратить развитие атеросклероза.

Аспирин пациенты принимают для разжижения крови, снижения ее свертываемости, предупреждения тромбообразования в сосудах.

Хирургия

Оперативное вмешательство при ишемии назначается в крайних случаях, если медикаментами проблему устранить невозможно. Благодаря современной кардиохирургии удается нормализовать кровообращение в сердечной мышце, восстановить полноценную деятельность органа.

Самой популярной операцией при ишемии миокарда является установка стента в сосуд, что позволяет расширить его просвет. Назначение оперативного вмешательства лечащий врач делает после полного обследования сердца.

Реабилитация

Реабилитационный период после лечения ишемии миокарда играет важную роль. Поэтому к рекомендациям доктора стоит относиться со всей серьезностью. Целью реабилитации является нормализация состояния сосудов и сердца, улучшение общего состояния здоровья, подготовка организма к физическим нагрузкам.

Для этого пациентам необходимо соблюдать те же правила, что и в период лечения. К ним относится отказ от курения, правильное питание, избежание негативных эмоций.

Также больному следует постепенно увеличивать физические нагрузки. В этом отлично помогает лечебная физкультура. Для пациента разрабатывается комплекс упражнений, которые важно выполнять регулярно. В течение определенного времени нужно наблюдаться у кардиолога в целях профилактики осложнений ишемии.

Прогноз

Прогноз при ишемии миокарда зависит от многих факторов. К ним относятся степень развития патологии, локализация поражения сердечной мышцы, состояние сердца, возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний и прочее. При отсутствии осложнений и соблюдении пациентом всех рекомендаций лечащего доктора исход болезни благоприятный.

ВАЖНО. Значительно ухудшается прогноз, если ишемия сочетается с повышенным артериальным давлением, сахарным диабетом, тяжелой формой нарушения метаболизма липидов в организме.

Профилактика

Всегда легче предупредить развитие заболевания, чем потом заниматься его лечением. Особенно это касается сердечных патологий. Для предотвращения субэпикардиальной ишемии каждому человеку следует вести активный образ жизни, заниматься спортом. При этом необходимо следить за тем, чтобы организм не перегружался.

Также следует отказаться от курения и употребления спиртных напитков. Вредные привычки негативно сказываются на здоровье, затрагивая в первую очередь кровеносные сосуды. Необходимо правильно питаться, чтобы не забивать артерии холестерином.